4歲時投保為期66年的重疾險，20年后查出交界性腫瘤。患者向保險公司索賠，被以“不屬于惡性腫瘤”為由拒賠，患者訴至法院。南通如東法院一審認定保險公司未對免責條款作明確說明，判決保險公司給付患者保險金8萬元。8月23日，澎湃新聞（www.thepaper.cn）從法院獲悉，判決已生效。
2001年，母親為4歲的馮某投保重疾險，保險期66年，基本保險金額8萬元。2021年9月，馮某被診斷為交界性粘液性囊腺瘤，出院后向保險公司申請理賠，保險公司以交界性腫瘤不屬于惡性腫瘤，不在保險責任范圍為由拒賠，馮某訴至法院，要求保險公司賠償保險金8萬元。
法院審理認為，案涉保險條款中對重大疾病進行了限定性解釋，屬于免除保險人責任的格式條款，但保險公司對此條款未加黑加粗，“投保人聲明”處也未載明對保險條款已進行提示說明。馮某提供的病理檢查報告雖未載明“惡性”，但交界性腫瘤兼具良性腫瘤、惡性腫瘤的某些特性，馮某的住院病案資料顯示，綜合手術情況，病理診斷為交界惡性粘液性囊腺瘤。就案涉保險條款而言，其文義無法讓普通認知力的投保人區分出低度惡性潛在腫瘤與保險條款約定的惡性腫瘤的區別，保險公司也未證明其在簽訂合同時對此進行過解釋。保險條款也未明確規定低度惡性潛在腫瘤不屬于保險責任范圍內的惡性腫瘤，故低度惡性潛在腫瘤不在免責條款內，保險公司亦未能證明“交界性腫瘤不屬于惡性腫瘤”。綜上，法院認定馮某所患疾病屬于案涉保險合同約定的重大疾病范圍，保險公司不能免除其給付保險金的責任。
法官表示，《保險法》規定，對合同中免除保險人責任的條款，保險人訂立合同時應在投保單、保險單或其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并就其內容以書面或口頭形式向投保人明確說明，未作提示或明確說明，該條款不產生效力。案涉保險條款對“重大疾病”釋義進行了限定性解釋，屬于格式條款，而保險公司未能證明就該格式條款向投保人進行提示說明，現雙方對其中“重大疾病”的理解、適用出現分歧，應作出對被保險人有利的解釋。
