膽汁型肝硬化

【概述】

任何原因引起的肝內、外膽管疾病，導致膽汁淤積，皆可發展為膽汁性肝硬化。分原發性膽汁性肝硬化和繼發性膽汁性肝硬化。

【診斷】

診斷依據：①中年以上婦女，皮膚明顯瘙癢、肝大、黃瘤；②血清總膽固醇明顯增高，血清膽紅素輕、中度升高，堿性磷酸酶增高，膽酸濃度增加；③IgM升高，抗線粒體抗體陽性且滴度高。如能穿刺取得組織學證據，則更有助于確診。

【治療措施】

1.熊去氧膽酸

Heathcote等用熊去氧膽酸(每日14mg/kg)治療222例PBC患者，發現熊去氧膽酸可使膽汁淤積癥的血清標志物得到改善，3個月內可使血清膽紅素明顯下降，血清堿性磷酸酶、轉氨酶、膽固醇及IgM均明顯下降，某些患者肝組織病變得到改善。

2.D-青霉胺

能降低肝內銅水平，抑制炎性反應，減輕纖維化，延長患者生存期，開始量為每日0.125g，每2周增加0.125g，直至維持量每日0.5g，應長期治療。嚴重不良反應有皮疹、蛋白尿、血小板或粒細胞減少，應每周查尿蛋白，4周后每月查1次，觀察白細胞計數變化，必要時需中止治療。

3.免疫抑制藥

①環胞素A，對Ts有明顯作用，但因有肝腎毒性不宜久用，每日10mg/kg，治療8周后血清堿性磷酸酶明顯下降。②氨甲喋呤，早期小劑量(每日15mg，分3次口服，每周1次)應用可改善組織學變化。③硫唑嘌呤，可改善膽管的排泄，似對皮膚瘙癢有效，但副作用較大，且不能阻止肝細胞功能衰竭。用量為2mg/kg，需長期用藥。

4.對癥治療

(1)瘙癢可用抗組織胺藥物，如非那根、撲爾敏、苯海拉明等。消膽胺每日5～10g，劑量從小量開始，以能控制瘙癢為度。氫氧化鋁，每日4～20g，能與膽汁酸結合，對肝性瘙癢有效。

(2)骨質疏松及骨化可采用維生素D每日1～2萬U肌肉注射。葡萄糖酸鈣每日15mg/kg，稀釋到葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，10日1療程，需要時間隔2～3月重復1療程。

(3)夜盲癥維生素A，每日2.5～5萬U。血清鋅低于正常可口服***鋅，每日220mg，連服4周，至暗適應恢復正常。

(4)凝血機制障礙者維生素K1，每日10mg。

(5)肝移植PBC終末期患者為肝移植對象。

(6)飲食低脂肪(每日50g以下)、高糖、高蛋白飲食，多食蔬菜。

(7)食道胃底靜脈曲張破裂出血、肝昏迷治療同肝硬化。

【病因學】

膽汁性肝硬化分原發性膽汁性肝硬化(PrimaryBiliaryCirrhosis,PBC)和繼發性膽汁性肝硬化(SecondaryBiliaryCirrhosis)。后者由肝外膽管長期梗阻引起。一般認為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞被激活后，攻擊中、小膽管，導致炎癥反應。組織學上，頗似宿主對移植物的排斥反應。與肝臟同種移植的排斥反應有許多相似之處。臨床上，病情緩解與惡化交替出現，常伴有其他自身免疫性疾病，如干燥綜合征，系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎及慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等。體液免疫顯著異常，抗線粒抗體陽性率達90%～100%，80%患者其滴度大于1:80，有人在研究PBC時，甚至把抗線粒體抗體陽性作為病例納入標準。部分患者尚有抗核抗體、類風濕因子、甲狀腺抗體等，這些抗體與相應抗原可形成大的免疫復合物，通過補體系統引起免疫損傷。

【病理改變】

肝臟腫大，呈淡綠色，表面平滑或呈現出細顆粒狀，質地堅硬。組織損傷，大致呈如下過程：有淋巴細胞，漿細胞浸潤，IgM及免疫復合物沉積，是肉芽腫的成因。膽汁返流、膽管損傷及膽管周圍炎癥，導致膽管破壞與小膽管增生，匯管區周圍炎癥及瘢痕形成合分隔形成，周邊區淤膽及銅、鐵沉積，進一步損傷肝細胞，纖維變伸展，最終導致肝硬化。依據PBC的發生發展過程，將PBC的病理變化分為4期。

第一期，膽小管炎期，其特征為肝小葉間膽管或中隔膽管的慢性非膿性炎癥，膽小管管腔、管壁及其周圍有炎性細胞浸潤。主要為淋巴細胞、漿細胞。匯管區因炎性細胞浸潤而擴大，并有肉芽腫變，但肝細胞及界板正常。

第二期，膽小管增生期，膽小管由于慢性炎癥的進行性破壞，代之以纖維組織，多數匯管區難以發現小葉間膽管，但有不典型小膽管增生，此期仍可見肉芽腫。肝小葉周圍毛細膽管極度擴張，含濃縮膽栓，毛細膽管破裂，形成膽糊，其周圍肝細胞腫脹，胞漿疏松呈透亮網狀，即羽毛樣變性。

第三期，瘢痕形成期，匯管區膠原含量增多而炎細胞及膽管減少，偶見淋巴濾泡伴生發中心，中等大小匯管區纖維化最著，肉芽腫不常見，纖維分隔自匯管區向另一匯管區伸展，或向肝小葉延伸，由于碎屑樣壞死的并存以及淤膽，鐵、銅的沉積，引起肝細胞損傷，以致界板模糊不清。

第四期，肝硬化期，匯管區纖維隔互相擴展和連接，分割肝小葉形成假小葉，可見再生結節，一般為小結節性肝硬化，也可呈不完全分隔性，假小葉中央有壞死。

【臨床表現】

90%發生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男：女為1:8。有報道妊娠時發病者約占10%，該病起病隱襲，發病緩慢。

1.早期

癥狀僅有輕度疲乏和間歇發生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發現，日輕夜重的瘙癢作為首發癥狀達47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現瘙癢。黃疸作為首發表現者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關。

2.無黃疸期

少數患者血清膽固醇可高達8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結節狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經鞘分布者，杵狀指，長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。

3.黃疸期

臨床黃疸的出現標志著黃疸期的開始，黃疸加深預示著病程進展到晚期，壽命短于2年，此時常伴有骨質疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發生肋骨及長骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關。

4.終末期

血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數可見角膜色素環。由于腸腔內缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發生脂肪瀉，此時維生素A、D、K吸收不良，可產生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現。

伴隨疾病及其相關表現，2/3有結締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質沉著，雷諾氏現象，75%有干性角膜結膜炎，35%有無癥狀性菌尿，肥大性骨關節病，1/3有色素性膽結石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查

(1)血膽紅素增高以直接膽紅素為主，尿膽紅素陽性，由于膽紅素從膽汁中排出減少，糞膽原及尿膽原均減少。

(2)血清堿性磷酸酶增高堿性磷酸酶的來源是膽小管上皮，PBC可在臨床癥狀出現之前即有堿性磷酸酶的明顯增高。

(3)血脂增高特別是磷脂和膽固醇增高最明顯，甘油三酯可正常或中度增高。

(4)肝功能檢查血清膽酸濃度增加，凝血酶原時間延長，早期注入維生素K后可恢復正常，晚期肝功能衰竭時則不能矯正。血清白蛋白在疾病早、中期正常，晚期則減少；球蛋白增加，主要為α2、β及γ球蛋白增高。

(5)免疫學檢查抗線粒體抗體的陽性率可達90%～100%，可作為診斷的重要參考。此抗體在慢性活動性肝炎的陽性率為10%～25%，少數隱匿性肝硬化、系統性紅斑狼瘡及類風濕性關節炎也可陽性。1/3患者有抗膽管細胞抗體，少數有抗平滑肌抗體和抗核抗體，1/2類風濕因子陽性。血清IgM可增高。

抗線粒體抗體、堿性磷酸酶、IgM三者并存對PBC有確診意義。

2.膽道造影

可用靜脈法、經皮經肝膽管造影或內鏡逆行膽管造影法，以除外肝外膽道梗阻。

3.肝穿刺活檢

活體病理檢查，有確診價值，但如膽汁淤積嚴重，或有出血傾向應慎重考慮，必要時行剖腹探查并活檢。

【鑒別診斷】

包括梗阻性黃疸，如總膽管結石、總膽管瘤、胰頭及膽管狹窄等，主要鑒別***為膽道造影。應與下列疾病鑒別：

1.慢性活動性肝炎

凡抗線粒體抗體陽性，伴有膽淤及組織學上有膽管異常者，應首先除外慢活肝，我國慢活肝膽淤型較PBC多見，短期皮質激素治療的效果觀察有助于區別這兩種病。

2.硬化性膽管炎

此病少見，主要累及大膽管，上述免疫標志物陰性，且多有細菌感染性發熱，膽管系統造影可幫助鑒別。

3.藥物引起的黃疸

如氯丙嗪、甲基睪丸酮、磺胺、砷制劑等。多由個體過敏引起，有服藥史，在服藥后數周之內發病，黃疸可持續數年，常伴血嗜酸細胞增高，肝活檢沒有典型的PBC組織學表現。

【預后】

與血清總膽紅素、白蛋白、年齡、凝血酶原時間和水腫程度有關，1989年，Dickson等根據這5項指標，制定了Mayo評分。

R=X1β1+X2β2+…XKβK

X1=In血清總膽紅素(mg/dL)，X2=In血清白蛋白(mg/dL)，X3=年齡(歲)，X4=In凝血酶原時間(秒)，X5=水腫程度(0：無水腫，0.5:利尿劑可消除的水腫，1:利尿劑不能消除的水腫)。

Mayo常數：β1=0.871，β2=-2.533，β3=0.039，β4=2.38，β5=0.859

S(t,x)=[S0(t)]exp(R-R0)

R0為S0(t)的一危險計分常數，R0=5.07

相應年限存活率S0(t)值為：

時間(年)1234567S0(t)0.9700.9410.8830.8830.7740.7210.651由以上公式即可推算出預后對象的相應年限生存概率。

1994年同一實驗室又對該數學模型進行了修改，認為在對兩年內預后估計用新模型好，3～7年則用舊模型為優。

原發性膽汁性肝硬變是什么意思

原發性膽汁性肝硬化是一種以肝內小膽管炎癥性破壞，肝內膽汁郁積為特征的慢性肝病，常伴有多種免疫學的異常，其發病可能與免疫異常有關。臨床表現典型者，診斷多無困難，但此時病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關鍵。隨著敏感檢測***的開展，無癥狀、無黃疸的原發性膽汁肝硬化的早期診斷逐漸增多，對早期診斷有價值的檢測***是ALP和抗線粒體抗體。確診主要靠病理組織學檢查，在診斷原發性膽汁性肝硬化時，應與各種原因引起的梗阻性黃疸、病毒性毛細膽管性肝炎、藥物引起的黃疸、原發性硬化性膽管炎等疾病相鑒別。目前尚缺乏有效的治療***，對原發性膽汁性肝硬化治療的主要目的在于：(1)預防和治療頑固性膽汁郁積的并發癥；(2)處理代償期肝硬化的各種表現；(3)如有可能，實施對疾病過程的治療，但應注意藥物的副作用。伴有肝功能失代償和(或)生活質量差的病人可考慮作肝臟移植。

肝硬化類型有什么

(一)肝炎后肝硬化指病毒性肝炎發展至后期形成肝硬化。現已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等類型。近年研究認為甲型肝炎及戊型肝炎無慢性者，除急性重癥外，不形成肝硬化。乙、丙型肝炎容易轉成慢性即慢性活動性肝炎和肝硬化。(二)酒精性肝硬化(alcoholiccirrhosis)　西方國家酒精性肝硬化發病率高，由酗酒引起。近年我國酒的消耗量增加，脂肪肝及酒精性肝硬化的發生率也有所增高。據統計肝硬化的發生與飲酒量和時間長短成正比。每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉氨酶升高，持續大量飲酒數周至數月多數可發生脂肪肝或酒精性肝炎。若持續大量飲酒達15年以上，75%可發生肝硬化。(三)寄生蟲性肝硬化如血吸蟲或肝吸蟲等蟲體在門脈系統寄居，蟲卵隨門脈血流沉積于肝內，引起門靜脈小分支栓塞。(四)中毒性肝硬化(五)膽汁性肝硬化原發性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis)的原因和發病機制尚不清楚，可能與自身免疫有關。繼發性膽汁性肝硬化是各種原因的膽管梗阻引起，包括結石、腫瘤、良性狹窄及各種原因的外壓和先天、后天的膽管閉塞。多為良性疾病引起。因為惡性腫瘤多在病人發生肝硬化之前死亡。(六)循環障礙(淤血)性肝硬化又稱心源性肝硬化、淤血性肝硬化。由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等使肝臟長期處于淤血和缺氧狀態，最終形成肝硬化。Budd-chiari綜合征是由于肝靜脈慢性梗阻造成長期肝淤血，也發生與心源性完全相同的肝硬化。(六)循環障礙(淤血)性肝硬化又稱心源性肝硬化、淤血性肝硬化。由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等使肝臟長期處于淤血和缺氧狀態，最終形成肝硬化。Budd-chiari綜合征是由于肝靜脈慢性梗阻造成長期肝淤血，也發生與心源性完全相同的肝硬化。(六)循環障礙(淤血)性肝硬化又稱心源性肝硬化、淤血性肝硬化。由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等使肝臟長期處于淤血和缺氧狀態，最終形成肝硬化。Budd-chiari綜合征是由于肝靜脈慢性梗阻造成長期肝淤血，也發生與心源性完全相同的肝硬化。(七)營養不良性肝硬化(八)隱源性肝硬化部分肝硬化患者的病因不明，可能與脂肪肝，或肝臟的先天性的某種酶系的缺乏有關。(九)代謝性肝硬化由于遺傳缺陷，導致某些物質代謝障礙，沉積于肝臟，引起肝細胞變性壞死，結締組織增生，從而發展為肝硬化。如肝豆狀核變性時的銅沉積于肝臟，血色病時鐵沉積于肝內等。(十)自身免疫性肝硬化主要是自身免疫性肝病引起的，其發病機制尚不完全清楚，目前認為與遺傳因素密切相關。由于患者免疫調控功能缺陷，導致機體對自身肝細胞抗原產生反應，表現為以細胞介導的細胞毒性作用和肝細胞表面特異性抗原與自身抗體結合而產生的免疫反應，并以后者為主。(十一)先天梅毒性肝硬化先天性梅毒患者中80%累及肝臟，可能系梅毒螺旋體透過胎盤，進入臍靜脈最后到達肝臟而引起肝臟損害。本病雖不多見，但由于其病死率高，故應引起重視。

膽汁性肝硬化

膽汁性肝硬化系由于長期肝內膽汁滯留，或肝外膽道更阻所引起。前者稱為原發性膽汁性肝硬化，后者稱為繼發性膽汁性硬化。

原發性膽汁性肝硬化主要由于傳染性肝炎病毒感染及某些藥物（如氮丙嗪、甲基睪丸酮、砷制劑等）中毒所引起。繼發性膽汁性肝硬化多由于總膽管結石、腫瘤、蛔蟲等，造成膽管阻塞或狹窄而引起。癥狀病犬黃疽明顯，有時嘔吐。尿色深黃，糞色較淡，便秘和腹瀉交替發生。肝臟明顯腫大，質硬，表面光滑或呈細粒狀。早期可出現脾腫大，晚期腫大更顯著。常伴發全身水腫及腹水。

具有阻塞性黃疸的特征，血清膽紅素增高，尿中出現多量膽紅素，膽汁中膽紅素和糞便中糞膽原減少。血清堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶增高。肝功能衰竭時，血清白蛋白減少，α2、β、γ球蛋白增高，并出現麝香草酚濁度、***鋅濁度等試驗陽性反應。

繼發性膽汁性肝硬化必須爭取早期診斷和及時治療，以除去病因。其療法見肝硬化癥。

我也得了膽汁性肝硬化，而且很嚴重，自從一位中醫朋友推薦我經常喝一種叫做紀元養肝茶的中藥茶葉，現在狀況好多了，推薦朋友們可以試試！

朋友,問個問題圍觀下吧下列哪種情況會引起肝硬化

引起肝硬化的病因很多，不同地區的主要病因也不相同。歐美以酒精性肝硬化為主，我國以肝炎病肝硬化

毒性肝硬化多見，其次為血吸蟲病肝纖維化，酒精性肝硬化亦逐年增加。研究證實，2種病因先后或同時作用于肝臟，更易產生肝硬化。如血吸蟲病或長期大量飲酒者合并乙型病毒性肝炎等。

肝炎后肝硬化(posthepatiticcirrhosis)

指病毒性肝炎發展至后期形成肝硬化。現已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等類型。近年研究認為甲型肝炎及戊型肝炎無慢性者，除急性重癥外，不形成肝硬化。乙、丙型肝炎容易轉成慢性即慢性活動性肝炎和肝硬化。

酒精性肝硬化(alcoholiccirrhosis)

西方國家酒精性肝硬化發病率高，由酗酒引起。近年我國酒的消耗量增加，脂肪肝及酒精性肝硬化的發生率也有所增高。據統計肝硬化的發生與飲酒量和時間長短成正比。每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉氨酶升高，持續大量飲酒數周至數月多數可發生脂肪肝或酒精性肝炎。若持續大量飲酒達15年以上，75%可發生肝硬化。

寄生蟲性肝硬化(parasiticcirrhosis)

如血吸蟲或肝吸蟲等蟲體在門脈系統寄居，蟲卵隨門脈血流沉積于肝內，引起門靜脈小分支栓塞。蟲卵大于肝小葉門靜脈輸入分支的直徑，故栓塞在匯管區引起炎癥、肉芽腫和纖維組織增生，使匯管區擴大，破壞肝小葉界板，累及小葉邊緣的肝細胞。肝細胞再生結節不明顯，可能與蟲卵堵塞門靜脈小分支，肝細胞營養不足有關。因門靜脈受阻，門脈高壓癥明顯，有顯著的食管靜脈曲張和脾大。成蟲引起細胞免疫反應和分泌毒素，是肝內肉芽腫形成的原因。蟲卵引起體液免疫反應，產生抗原-抗體復合物，可能是肝內門脈分支及其周圍發生炎癥和纖維化的原因。寄生蟲性肝硬化在形態學上屬再生結節不顯著性肝硬化。

中毒性肝硬化(toxiccirrhosis)

化學物質對肝臟的損害可分兩類：一類是對肝臟的直接毒物，如四氯化碳、甲氨蝶呤等;另一類是肝臟的間接毒物，此類毒物與藥量無關，對特異素質的病人先引起過敏反應，然后引起肝臟損害。少數病人可引起肝硬化，如異煙酰、異丙肼(iproniazid)、氟烷。其病變與肝炎后肝硬化相似。四氯化碳為肝臟的直接毒物，對肝臟的損害與藥量的大小成正比關系，引起肝臟彌漫性的脂肪浸潤和小葉中心壞死。四氯化碳本身不是毒性物質，經過藥物代謝酶的作用，如P-450微粒體酶系統，將四氯化碳去掉一個氯原子，而形成三氯甲烷，即氯仿，則成為肝細胞內質網和微粒體的藥物代謝酶系統的劇毒(產生三氯甲基自由基和氯自由基)，引起肝細胞生物膜的脂質過氧化及肝細胞損害。由于對肝細胞內微細結構的破壞、藥物代謝酶減少又降低了對四氯化碳的代謝，從而減弱了對肝臟的繼續損害。病人在恢復之后，肝功能多能恢復正常。僅在反復或長期暴露在四氯化碳中才偶有發生大結節性肝硬化

膽汁性肝硬化(biliarycirrhosis)

原發性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis)的原因和發病機制尚不清楚，可能與自身免疫有關。繼發性膽汁性肝硬化是各種原因的膽管梗阻引起，包括結石、腫瘤、良性狹窄及各種原因的外壓和先天、后天的膽管閉塞。多為良性疾病引起。因為惡性腫瘤多在病人發生肝硬化之前死亡。

循環障礙(淤血)性肝硬化

由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等使肝臟長期處于淤血和缺氧狀態，最終形成肝硬化。Budd-chiari綜合征是由于肝靜脈慢性梗阻造成長期肝淤血，也發生與心源性完全相同的肝硬化。

營養不良性肝硬化

長期以來認為營養不良可以引起肝硬化。但一直缺乏直接證據。動物實驗予缺少蛋白質、膽堿和維生素的飲食可以造成肝硬化的改變，但病變是可逆的，且缺少肝硬化病人常有的血管方面的繼發性變化。有的作者觀察了惡性營養不良(Kwashiorkor)病人，發現他們的肝損害是脂肪肝，并不發生肝硬化。僅兒童偶爾肝臟有彌漫性纖維增生，像似肝硬化，當給以富有蛋白質的飲食后，病變可以逆轉而肝臟恢復正常，只在某些病例可有輕度纖維增生。所以至今營養不良能否直接引起肝硬化還不能肯定。多數認為營養失調降低了肝臟對其他致病因素的抵抗力，如慢性特異性或非特異性腸炎除引起消化、吸收和營養不良外，病原體在腸內產生的毒素經門靜脈入肝，肝臟不能將其清除，而導致肝細胞變性壞死形成肝硬化。故此認為營養不良是產生肝硬化的間接原因。又如小腸旁路手術后引起的肝硬化，有人認為是由于營養不良，缺乏基本的氨基酸或維生素E，飲食中糖類和蛋白質不平衡和從食物中吸收多量有毒的肽以及對肝有毒的石膽酸引起。

隱源性肝硬化

部分肝硬化患者的病因不明，可能與脂肪肝，或肝臟的先天性的某種酶系的缺乏有關。患上肝硬化建議盡量采用中藥治療，因為西藥尚處于研究階段；我國醫學家則發揮中醫中藥優勢，研制了一些中藥制劑，經動物實驗與初步臨床試驗，均證實可以延緩、阻斷肝硬化的發展，促進肝硬化的逆轉，對早期肝硬化有較好療效。

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