俗話說“咳嗽咳嗽，醫生的對頭”，咳嗽是兒童呼吸道疾病最常見的癥狀之一，特別是疫情期間的就診治療，給我們的很多家長造成了極大的困擾。為進一步提高兒童家長對咳嗽相關疾病的了解，今天陳大夫與大家一起學習一下由中華醫學會兒科學分會與國家有關部門在今年5月份制訂的：“中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021版）”。這本指南***了當前一些的臨床證據，用19個推薦意見解釋了關于兒童咳嗽診斷、治療和健康教育等方面的一些問題。
一、定義：咳嗽的本質是呼吸道對各種***的保護性反射，如果在影響我們的生活和身體健康時就需要我們積極的干預治療。
二、兒童咳嗽相關分類：因為兒童咳嗽是多種原因引起的，我們按照咳嗽持續時間，（<2周）為急性咳嗽、（2~4周）為遷延性咳嗽，（>4周）為慢性咳嗽。
按照咳嗽性質分類：根據無痰或有痰，將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。
其中，慢性咳嗽又分為：特異性慢性咳嗽和非特異性慢性咳嗽；
特異性慢性咳嗽（指已明確病因診斷的或潛在的、其他疾病引起的慢性咳嗽，而咳嗽只是這些疾病的其中一個癥狀）：（如X線胸片有明確病變的如支氣管炎，支氣管肺炎、毛支氣管炎、肺結核等疾病）。
非特異性慢性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）：指以咳嗽為主要或唯一表現的，經醫生檢查與評估后，仍然沒有明確病因的慢性咳嗽。
三、兒童咳嗽的診斷和評估：
第1個問題：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是什么？
推薦意見：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectiouscough，PIC）（1B）；不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異，<6歲兒童慢性咳嗽病因常見的是感染后咳嗽PIC、咳嗽變異性哮喘CVA和上氣道咳嗽綜合征UACS，嬰幼兒慢性咳嗽要警惕支氣管異物吸入的可能；≥6歲兒童慢性咳嗽病因則以UACS和CVA為主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例隨年齡增長逐漸增加。
第2個問題2：慢性咳嗽患兒是否需要常規進行胸部影像學檢查？
推薦意見：胸部X線片檢查異常有助于診斷特異性咳嗽，但胸部X線片正常也不能排除特異性咳嗽，如果胸部X線片還不能明確病因，或當慢性濕性有痰咳嗽兒童出現特異體征［如杵[chǔ]狀指（趾）］或高度懷疑氣道異物吸入時，應建議做胸部CT檢查。
第3個問題：慢性咳嗽患兒是否需要常規進行肺通氣功能檢查？
推薦意見：對≥6歲慢性咳嗽兒童，推薦常規進行肺通氣功能檢查。
肺通氣功能檢查異常有助于慢性咳嗽病因診斷，但檢查正常仍難以排除特異性咳嗽。
第4個問題：慢性咳嗽患兒是否需要進行呼出氣一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide，FeNO）檢測？
推薦意見：由于在兒童中一氧化氮FeNO受種族、性別、年齡、身高以及測試時配合程度等諸多因素的影響，且一氧化氮FeNO診斷咳嗽變異性哮喘CVA尚缺乏統一的界值，因此建議僅對疑似咳嗽變異性哮喘CVA的慢性咳嗽患兒進行一氧化氮FeNO檢測。
第5個問題：慢性咳嗽患兒是否需要常規進行過敏原檢查（皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測）？
推薦意見：不推薦慢性咳嗽兒童常規進行過敏原檢查；對懷疑與過敏相關的慢性咳嗽兒童，推薦過敏原檢查，過敏原評估有助于鑒別過敏性哮喘與其他非特異性咳嗽。
第6個問題：慢性咳嗽兒童何時需要支氣管鏡檢查？
推薦意見：建議在非侵入性常規檢查不能明確慢性咳嗽病因或高度懷疑氣道發育異常、以及氣道阻塞或異物等情況下，根據病史和醫生意見判定是否需要支氣管鏡檢查。
支氣管鏡檢查有助于明確或排除常規檢查不能發現的咳嗽病因，如遷延性細菌性支氣管炎（protractedbacterialbronchitis，PBB）、氣道異物、氣道軟化和支氣管內膜結核等。
第7個問題：慢性咳嗽兒童何時需要轉診呼吸專科就診？
推薦意見：經基層醫生或非呼吸專科醫生經驗性治療2周及以上，效果不好的或提示有基礎疾病的，或潛在有嚴重疾病時，建議轉診至兒童呼吸專科治療。
四、兒童咳嗽的治療和干預：
第8個問題：咳嗽兒童是否需要常規使用抗菌藥物？當有使用抗菌藥物的指征時，推薦何種抗菌藥物？
推薦意見：不推薦急性咳嗽患兒常規使用抗菌藥物治療。兒童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌藥物并不能減輕咳嗽和其他癥狀或縮短病程，反而會導致藥物不良反應和誘導細菌耐藥，。當急性咳嗽病程延長了或癥狀加重時，尤其有基礎疾病的兒童，考慮有合并細菌感染的可能時，可以經驗性使用抗菌藥物治療。這時建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀，常規療程為5~7d。治療慢性濕性痰咳的兒童；首選口服阿莫西林-克拉維酸鉀，每12小時1次，療程至少2周。使用阿莫西林-克拉維酸鉀時，需要注意（阿莫西林最大劑量不超過2g/d），阿莫西林和克拉維酸鉀的比例為7∶1~14∶1，避免因克拉維酸鉀過量導致的不良反應。如果有青霉素過敏或藥物欠缺時，可選用口服第二代頭孢菌素（如頭孢丙烯、頭孢呋辛酯、頭孢克洛等）或大環內酯類（如阿奇霉素，紅霉素類等）進行治療。
第9個問題：急性咳嗽兒童是否需要使用祛痰藥治療？
推薦意見：因為6歲以下兒童不會自主吐痰，所以不推薦急性咳嗽患兒常規使用祛痰藥治療。尤其是對2歲以下兒童應更加謹慎。祛痰藥僅對濕性咳嗽、痰液阻塞、影響兒童生活和學習時酌情使用。
第10個問題：咳嗽兒童是否需要使用抗組胺（抗過敏）藥物治療？
推薦意見：不推薦急性咳嗽兒童常規使用抗組胺（抗過敏）藥物治療；對于變應性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征UACS兒童，可以口服第2代抗組胺（抗過敏如西替利嗪等）藥；對于6歲及以上非變應性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征UACS的兒童，建議可以使用第1代抗組胺（抗過敏如撲爾敏等）藥聯合減充血劑（如麻黃堿等藥物）進行治療，療程不超過7d。
第11個問題：咳嗽的兒童是否需要使用支氣管舒張劑治療？
推薦意見：不推薦急性咳嗽兒童常規使用支氣管舒張劑治療（這類藥物如沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅、丙卡特羅等等）；支氣管舒張劑不能改善兒童急性咳嗽，并且在過量的情況下可引起心動過速、震顫等不良反應，故不推薦常規使用。支氣管舒張劑可以改善大部分咳嗽變異性哮喘CVA急性發作時的咳嗽癥狀，所以可以對疑似咳嗽變異性哮喘CVA急性發作的兒童使用，作為診斷性治療，這種治療還有助于與嗜酸細胞性支氣管炎NAEB相鑒別，后者使用支氣管舒張劑無效。
第12個問題：急性咳嗽患兒是否需要使用鎮咳藥治療？
推薦意見：不推薦急性咳嗽患兒常規使用鎮咳西藥治療（這類藥物如右美沙芬、咳必清、咳平、可待因制劑等等）。鎮咳類西藥治療兒童咳嗽的有效性證據不足，且可能導致多種不良反應，嚴重時可引起死亡，故不推薦常規使用。有研究提示右美沙芬治療兒童咳嗽的效果并不優于蜂蜜。
第13個問題：患有慢性非特異性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）的兒童是否需要吸入性糖皮質激素（inhaledcorticosteroid，ICS）治療？
推薦意見：對于慢性非特異性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）的兒童，考慮到糖皮質激素的抗炎與抗過敏作用，對引起兒童慢性咳嗽的咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征NAEB和變應性咳嗽等疾病都有良好治療效果，故在權衡用藥后的利弊和藥物不良反應等因素后，經驗性治療（不明病因的慢性咳嗽）慢性非特異性咳嗽的兒童，建議優先使用中低劑量吸入性糖皮質激素（如丙酸倍氯米松、布***、氟替卡松等），2~4周后對患兒進行重新評估。
第14個問題：慢性非特異性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）兒童是否需要使用白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉）（leukotrienereceptorantagonists，LTRA）治療？
推薦意見：不建議慢性非特異性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）兒童常規使用白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉）LTRA治療。
第15個問題：慢性咳嗽患兒是否需要使用免疫調節劑治療？
推薦意見：不推薦慢性咳嗽兒童常規使用免疫調節劑治療；但是對于反復呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTI）引起的慢性咳嗽，可試用免疫調節劑（如脾氨肽、細菌溶解產物等）治療，免疫調節劑并不是針對慢性咳嗽的治療藥物，但反復呼吸道感染RRTI是引起兒童慢性咳嗽的原因之一，部分反復呼吸道感染RRTI與兒童免疫功能發育不完善或繼發性免疫功能低下有關。免疫調節劑具有一定的免疫調節特性，在預防反復呼吸道感染RRTI方面是有效且安全的。
第16個問題：慢性非特異性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）兒童是否需要使用抑酸藥（比如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等）治療？
推薦意見：胃食管反流是引起慢性非特異性咳嗽的病因之一，但是對于年齡小于14歲的慢性非特異性咳嗽（未明確病因診斷的慢性咳嗽）兒童，如果沒有胃食管反流癥狀，不推薦經驗性使用抑酸藥治療。
第17個問題：兒童心因性咳嗽和習慣性咳嗽如何治療？
推薦意見：心因性咳嗽主要表現為重復性干咳，對于心因性咳嗽兒童，需要通過體格檢查和輔助檢查排除其他疾病，建議主要采用非藥物干預治療，包括催眠、暗示、咨詢和心理安慰等。習慣性咳嗽可能只是抽動障礙的一個癥狀。對于習慣性咳嗽的兒童，如癥狀不影響生活、學習和社交活動時無需干預，如有影響時建議參照抽動障礙進行診療。同時需要注意后續可能出現的抽動障礙和其他行為問題。
五、兒童健康教育：
第18個問題：咳嗽患兒是否需要脫離吸煙環境？
推薦意見18：有多項研究表明，吸煙環境與兒童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有關。因此，讓兒童遠離吸煙環境對呼吸道健康非常重要。
第19個問題：兒童急性呼吸道感染導致咳嗽的持續時間會有多長？
推薦意見19：有對基層醫院就診的急性呼吸道感染兒童的研究發現，<6歲的兒童平均每年上呼吸道感染6~8次之多。超過50%的兒童咳嗽在10d內沒有緩解，10%的兒童咳嗽超過25d。另一項研究0~4歲咳嗽兒童的自然病程，發現50%的兒童在7d后仍有咳嗽和流涕，24%的兒童咳嗽在14d后仍沒有完全緩解。需要注意的是，12%的兒童在14d內出現了一種或多種并發癥，如中耳炎、支氣管炎或肺炎，因此自然病程期間的醫學觀察非常重要，建議家長在這期間要加強護理和觀察，同時要消除焦慮情緒，不宜頻繁就診和濫用抗菌藥物。
最后陳大夫要友情提示各位家長，由于受各方面的限制，這個指南它也有一定的局限性，醫生和家長可根據患兒具體病情，在這本指南推薦意見的基礎上制訂個體化診療方案。
相信隨著科學的發展和技術的進步，以及對疾病的認識，包括中醫中藥的運用，未來對兒童急慢性咳嗽、特別是少見病及罕見病以及心因性咳嗽、習慣性咳嗽等疾病的檢查、診斷和治療會越來越準確有效。
