影戲刊行是指影戲片的出賣、出租汽車震動,是片子刊行公司的交易。按照20xx年6月國度播送影戲電視總局頒布的《影戲企業籌備資歷準入暫行規則》,創造片子刊行公司須要申訴及接受的步調,當博得《影戲刊行籌備承諾證》后,方可發展籌備。按照該規則,創造專營國產片子刊行公司。即日常識庫小編為大師籌備的是:影戲刊行和議書關系范本。簡直實質如次,僅供參考觀賞,蓄意能扶助到大師!
影戲刊行和議書
公約編號:_________
甲方:_________
法定地方:_________
法定代辦人:_________
職務:_________
委派代勞人:_________
***號子:_________
通信地方:_________
郵編:_________
接洽人:_________
***:_________
電報掛號:_________
傳真:_________
帳號:_________
電子郵箱:_________
乙方:_________
法定地方:_________
法定代辦人:_________
職務:_________
委派代勞人:_________
***號子:_________
通信地方:_________
郵編:_________
接洽人:_________
***:_________
電報掛號:_________
傳真:_________
帳號:_________
電子郵箱:_________
基于:甲方為_________(安置拍攝***/正在拍攝***)的影戲《_________》(以次簡稱影戲)的文章權人,乙方為照章備案創造并正當博得影戲刊行資歷的法人單元;甲方蓄意在片子拍攝***實行并博得《影戲片公***映承諾證》保守行公開拓行,而乙方也蓄意刊行甲方所拍攝***的片子;
基于此,兩邊本著強迫、同等、互利互利、淳厚斷定的規則,經充溢和睦計劃,簽訂如次公約條件,以資共通遵照實行:
第一條 創造單元及主要創作職員
此次刊行的片子的創造單元為_________,導演為_________,劇作者為_________,重要伶人有_________、拍照師為_________、灌音師為_________、_________等。
若影戲關系主要創作職員爆發安排,甲方應于安排之日起_________日內將主要創作職員安排情景書面報告乙方;乙方應在接到甲方書面報告之日起_________日內確定能否承諾安排后的職員情景,如不承諾應將其看法書面告之甲方,由兩邊共通協販子選;要不視為乙方承諾安排后的主要創作職員。
第二條 片子拍攝功夫
片子的拍攝周期,甲、乙兩邊約定自_________年_________月至_________年_________月尾實行;
1.開機功夫:_________;
2.停機功夫:_________;
3.雙片送檢功夫:_________;
4.出片功夫:_________。
若影戲沒轍于該日子前拍攝結束并實行后期創造,甲方應于該克日滿月之日起_________日內將影戲未能準期拍攝結束并實行后期創造的因為以及影戲不妨拍攝結束并實行后期創造的功夫書面報告乙方;乙方應在接到甲方書面報告之日起_________日內確定能否承諾片子的拍攝克日延遲并將確定書面報告甲方。
第三條 刊行地區
片子的刊行地區為:_________、_________、_________等都會。(下稱刊行地區)。
第四條 刊行克日
乙方刊行該片子的克日為影戲在本和議書決定的刊行地區內首映之日起_________年。
第六條 獨家刊行權
甲方受權乙方為片子《_________》在_________的獨一刊行上映單元,在受權之前至受權克日內不得展示片子《_________》的刊行和上映。要不,甲方應向乙方付出失約金¥_________元,甲乙兩邊另有商定的從其商定。
第六條 乙方須付給甲方獨家代剪發行用度合計群眾幣_________元整(含影戲公司片租),于和議簽署之日起_________日內付30%,上映前_________日再付40%,余額30%在刊行上映中斷一次性付訖。
乙方按甲方訴求將用度劃至甲方指定帳戶:帳戶名:_________,帳戶號:_________。
滯納金:如乙方在和議商定功夫內未付訖草率金錢,則甲方可按日計草率金錢的5‰,向乙方追繳滯納金。
第七條 和議的中斷
本和議書鄙人列任一景象下中斷:
1.影戲未能舉行拍攝、未能拍攝結束或未博得《影戲公***映承諾證》;
2.甲方或乙方崩潰、閉幕或被照章撤消企業法人交易派司;
3.乙方被照章撤消《影戲刊行籌備承諾證》;
4.甲乙兩邊經過書面和議廢除本公約;
5.因不行抗力以致公約手段不許實行的;
6.在和議克日滿月之前,本家兒一方精確表白或以本人的動作表白不實行公約重要負擔的;
7.本家兒一方耽擱實行公約重要負擔,經催告后在有理克日內仍未實行;
8.本家兒有其余失約或不法動作以致公約手段不許實行的;
9._________。
除本條第一款規則的景象除外,甲乙兩邊皆不得專斷廢除本和議書,要不,應向對方付出失約金¥_________元。
第八條 竊密
甲乙兩邊保護對在計劃、簽署、實行本和議進程中所得悉的屬于對方的且沒轍自公然渠道贏得的文獻及材料(囊括貿易神秘、公司安置、經營震動、財政消息、本領消息、籌備消息及其余貿易神秘)給予竊密。一經該材料和文獻的原供給方承諾,另一方不得向任何第三方揭發該貿易神秘的十足或局部實質。但法令、規則另有規則或兩邊另有商定的之外。竊密克日為_________年。
第九條 報告
1.按照本公約須要一目標另一方發出的十足報告以及兩邊的文獻來往及與本公約相關的報告和訴求等,必需用書面情勢,可沿用_________(函件、傳真、電報、劈面送交等)辦法傳播。之上辦法沒轍投遞的,方可采用公布投遞的辦法。
2.各方通信地方如次:_________。
3.一方變換報告或通信地方,應自變換之日起_________日內,以書面情勢報告對方;要不,由未報告方接受由此而惹起的關系負擔。
第十條 公約的變換
本公約實行功夫,爆發特出情景時,甲、乙任何一方需變換本公約的,訴求變換一方應準時書面報告對方,征得對方承諾后,兩邊在規則的時間限制內(書面報告發出_________天內)簽署書面變換和議,該和議將變成公約不行分隔的局部。一經兩邊簽訂書面文獻,任何一方無權變換本公約,要不,由此形成對方的財經丟失,由負擔方接受。
第十一條 公約的讓渡
除公約中另有規則外或經兩邊計劃承諾外,本公約所規則兩邊的任何權力和負擔,任何一方在一經征得另一方書面承諾之前,不得讓渡給圈外人。任何讓渡,一經另一方書面精確承諾,均屬失效。
第十二條 爭議的處置
1.本公約受中華群眾民主國法令統率并按其舉行證明。
2.本公約在實行進程中爆發的爭議,由兩邊本家兒計劃處置,也可由相關部分融合;計劃或融合不可的,按下列第_________種辦法處置:
(一)提交_________評斷委員會評斷;
(二)照章向群眾人民法院告狀。
第十三條 不行抗力
1.即使本公約任何一方因受不行抗力事變感化而未能實行其在本公約下的十足或局部負擔,該負擔的實行在不行抗力事變妨害其實行功夫應予遏止。
2.宣稱遭到不行抗力事變感化的一方應盡大概在最短的功夫內經過書面情勢將不行抗力事變的爆發報告另一方,并在該不行抗力事變爆發后_________日內向另一方供給對于此種不行抗力事變及其連接功夫的符合證明及公約不許實行大概須要改期實行的書面材料。宣稱不行抗力事變引導其對本公約的實行在客觀上變成不大概或不本質的一方,有負擔盡一符合理的全力取消或減少此等不行抗力事變的感化。
3.不行抗力事變爆發時,兩邊應登時經過和睦計劃確定怎樣實行本公約。不行抗力事變或其感化中斷或取消后,兩邊須登時回復實行各清閑本公約項下的各項負擔。如不行抗力及其感化沒轍中斷或取消而以致公約任何一方流失連接實行公約的本領,則兩邊可計劃廢除公約或姑且推遲公約的實行,且蒙受不行抗力一方不必為此接受負擔。本家兒耽擱實行后爆發不行抗力的,不許受命負擔。
4.本公約所稱不行抗力是指受感化一方不許有理遏制的,沒轍預見或縱然可預猜測也不行制止且沒轍克復,并于本公約簽署日之后展示的,使該方對本公約十足或局部的實行在客觀上變成不大概或不本質的任何事變。此等事變囊括但不限于天然災禍如水患、火警、大旱、臺風、地動,以及社會事變如搏斗(不管曾否媾和)、動蕩、歇工,當局動作或法令規則等。
第十四條 公約的證明
本公約的領會與證明應按照公約手段和文本原義舉行,本公約的題目僅是為了觀賞簡單而設,不應感化本公約的證明。
第十五條 彌補與附屬類小部件
本公約未盡事件,按照相關法令、規則實行,法令、規則未作規則的,甲乙兩邊不妨完畢書面彌補公約。本公約的附屬類小部件和彌補公約均為本公約不行分隔的構成局部,與本公約具備一致的法令功效。
第十六條 公約的功效
本公約自兩邊或兩邊法定代辦人或其受權代辦人簽名并加蓋單元私章或公約專用章之日起奏效。靈驗期為_________年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。本公約本來一式_________份,兩邊各執_________份,具備一致法令功效。
甲方(蓋印):_________ 乙方(蓋印):_________
法定代辦人(簽名):_________ 法定代辦人(簽名):_________
委派代勞人(簽名):_________ 委派代勞人(簽名):_________
簽署場所:_________ 簽署場所:_________
_________年____月____日 _________年____月____日
影戲刊行和議(買斷刊行)
公約編號:_________
甲方:_________
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法定代辦人:_________
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乙方:_________
法定地方:_________
法定代辦人:_________
職務:_________
委派代勞人:_________
***號子:_________
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郵編:_________
接洽人:_________
***:_________
電報掛號:_________
傳真:_________
帳號:_________
電子郵箱:_________
基于:甲方為已拍攝實行的影戲《_________》(以次簡稱影戲)的文章權人,甲方在博得《影戲片公***映承諾證》后蓄意探求片子刊行單元公開拓行片子;乙方為照章備案創造并正當博得影戲刊行資歷的法人單元,其蓄意刊行甲方所拍攝***的片子;
甲方承諾乙方刊行其所拍攝***的影戲《_________》;
基于此,兩邊本著強迫、同等、互利互利、淳厚斷定的規則,經充溢和睦計劃,簽訂如次公約條件,以資共通遵照實行:
第一條 創造單元及主要創作職員
此次刊行片子的創造單元為_________,導演為_________,劇作者為_________,重要伶人為_________、攝像師為_________、灌音師為_________、道具師為_________、_________等。
第二條 片子長度
此次刊行影戲的播放功夫為_________鐘點_________分_________秒。
第三條 刊行地區
乙方此次刊行影戲的地區為_________、_________、_________等都會。(下稱刊行地區)
一經甲方書面承諾,乙方不得在本公約規則的刊行地區外刊行該片子。
第四條 刊行克日
乙方刊行片子的克日為片子在本公約決定的刊行地區內首映之日起連接_________天(下稱刊行克日)。
片子在刊行地區內的首映日為_________年_________月_________日。
一經甲方書面承諾,乙方不得在刊行克日滿月后連接在本刊行地區內刊行該片子。
第六條 獨家刊行權
甲方受權乙方為片子《_________》在_________的獨一刊行上映單元,在受權之前至受權克日內不得展示片子《_________》的刊行和上映。要不,甲方應向乙方付出失約金¥_________元,甲乙兩邊另有商定的從其商定。
第六條 版權用度及付出
乙方刊行影戲片該當向甲方付出買斷刊行版權費群眾幣_________元整(¥_________元)。
本公約簽訂之日起_________日內付30%,上映前_________日再付40%,余額30%在刊行上映中斷后一次性付訖。
乙方按甲方訴求將用度劃至甲方指定帳戶:帳戶名:_________,帳戶號:_________。
滯納金:如乙方在和議商定功夫內未付訖草率金錢,則甲方可按日計草率金錢的5‰,向乙方追繳滯納金。
第七條 材料托付及歸屬
甲方應于本公約簽訂之日起_________日內向乙方托付片子的正片以及片子刊行所必需的十足素材和材料,所爆發的用度由乙方接受。
甲目標乙方托付的片子刊行所必需的素材和材料的應歸甲方一切,乙方應于刊行克日中斷之日起_________日內將其償還甲方,償還所爆發的用度由乙方接受,形成破壞的,乙方應折價補償;若乙方想保持關系素材和材料應于本公約克日滿月之日起_________日內向甲方付出¥_________元,進而博得片子所必需的素材和材料的一切權。
第七條 甲方權力負擔
1、應乙方的訴求,甲方在影戲片首映之日起_________日內,不得自行或承諾第三方出書影戲片的聲像成品;亦不得自行或承諾第三方將影戲片經過電視(有線、無線)、搜集以及其余任何媒介舉行播放。
2、乙方在片子的傳播、實行中,甲方對乙方的關系震動應賦予需要的扶助和共同,并依照的乙方的訴求,向其供給所須要的與片子關系的材料。
3、本公約簽訂奏效之日起至刊行克日中斷之日,一經乙方書面承諾,甲方不得以貿易手段在刊行地區內上映影戲片,加入影戲節或影戲展之外。要不,應向乙方付出失約金¥_________元,甲乙兩邊另有商定的從其商定。
4、一經乙方承諾,甲方不得在公約克日內及克日滿月后_________日內與其余影戲刊行單元舉行私自買賣,由此給乙方形成的丟失,由甲方及其余刊行單元共通接受補償負擔。
5、甲方必需保護片子正片在上映前3天到位。在刊行進程中,篡奪2部正片刊行上映。
6、甲方有權力對刊行上映舉行全進程監視并有負擔舉行引導。
7、甲方不干涉乙方的財經籌備震動(商場化運作)。
第八條 乙方權力負擔
1、此次刊行的影戲僅限于在影院上映,一經甲方書面承諾,乙方不得經過彩電、無線電視、搜集以及其余任何媒介對影戲片舉行播放。
2、乙方有權按照本公約商定贏得實用于影戲院刊行上映的影戲片底版、抽樣或正片等素材和材料,但乙方應保證一切素材和材料不被不法復制。
3、影戲片在刊行地區內首映之日起_________日內,乙方不得在刊行地區內同聲刊行與該影戲片有比賽聯系的其余影戲片。
4、經享有獨力文章權的配樂、詞曲等音樂大作的文章權人的受權,乙方有權運用或承諾第三方運用影戲片的配樂、詞曲等音樂大作,但僅限于對影戲片舉行傳播、實行之手段。
5、一經甲方書面承諾,乙方不得對影戲片舉行除影戲院上映除外的其余處治,如對影戲片舉行聲像成品出書、將影戲改編或拍攝為電視劇或文明戲、播送劇等,乙方一經獨力的文章權人承諾不得自行或承諾他人運用片子中的音樂大作,囊括片頭、片尾音樂、畫面同步音樂等。
6、在刊行克日內,乙方應付在影院上映的片子采用需要的提防辦法,以提防他人對影戲片舉行偷錄、***,創造盜版成品。
7、在乙方刊行影戲片之前,甲方應贏得影戲片文藝腳本及樂曲吹奏、片頭、片尾音樂演唱者、詞作家等的文章權人以及其余關系職員的書面受權,以保證關系職員不會向乙方看法任何情勢的權力。
8、刊行上映震動由甲方受權乙方實足商場化運作,對外傳播以甲乙兩邊共通表面舉行發展,在一切對外傳播媒體一致以兩家表面舉行。
9、乙方可探求協作搭檔舉行傳播運作。
第九條 全名、肖像的運用
乙方有權沿用影戲片的局部實質自行創造或委派第三方創造傳播片或預報片,有權運用或承諾第三方運用影戲片制片、劇作者、導演、重要伶人、灌音師等主要創作職員的全名和肖像。但僅限于對影戲片舉行傳播、實行之手段。
乙方在傳播、實行震動中不得對上述職員舉行誹謗、恥辱、毀謗,歪曲局面,要不乙方承諾擔相映的侵權負擔。
第十條 貼片告白
乙方在影戲片中加載的貼片告白實質必需如實正當,且片子貼片告白一致加在《影戲片公***映承諾證》畫面之前,不得占用影戲上映功夫。
一經甲方書面承諾,乙方不得專斷在影戲片中搭載、刪減貼片告白。
第十一條 首發式的舉行
乙方不妨在影戲片首映日舉行首發式,甲方應給主動給予共同,恭請影戲片制片、劇作者、導演、重要伶人、灌音師等職員加入影戲片首發式。
如片子未舉行首發式的,乙方不妨舉行相關影戲片的傳播震動,甲方也該當主動給予共同并恭請相關主要創作職員加入傳播震動。
關系主要創作職員加入片子首發式和其余傳播震動的伙食住宿、交通及其余用度的接受由甲乙兩邊計劃決定。
第十二條 刊行單元的簽名權
乙方有權沿用影戲片的局部實質自行創造或委派第三方創造傳播片或預報片,并有權在影戲片、傳播片或預報片以及其余傳播材料中樹立本人的簽名。簽名的***、簡直場所及字體巨細由甲乙兩邊按照國度的關系規則計劃確定。
乙方除按照本公約的規則樹立本人的簽名外,不得對片子稱呼和實質舉行任何情勢的變動。要不,乙方要接受十足倒霉成果。
第十三條 保護
甲方:
1、甲方仍舊照章博得《影戲片公***映承諾證》,為影戲片的文章權人,其有權力簽訂并有本領實行本公約。
2、甲方簽訂和實行本公約所需的十足手續(_________)均已辦妥并正當靈驗。
3、本公約簽訂之前,甲方未受權第三方在刊行地區內刊行影戲片,本公約克日內,甲方亦不會受權第三方在刊行地區內刊行影戲片。
4、本公約簽訂之前,甲方未以貿易手段在刊行地區內上映影戲片。
5、甲目標乙方供給的影戲片在本領和藝術品質上均應為及格產物,且影戲片仍舊實行拍攝以及配音、音樂、音響效果合成、字幕等后期創造,均符合用來影戲院上映。
6、在本公約簽訂之前,不生存任何對準該片子的權力糾葛、索取賠償大概詞訟。
乙方:
1、乙方為一家照章創造并正當存在延續的博得影戲片刊行資歷的法人單元,并已照章贏得《影戲刊行籌備承諾證》,有權簽訂并有本領實行本公約。
2、乙方簽訂和實行本公約所需的十足手續(_________)均已辦妥并正當靈驗。
3、在簽訂本公約時,任何人民法院、評斷組織、行政構造或禁錮組織均未作出任何足以對乙方實行本公約爆發宏大倒霉感化的裁決、裁定、判決或簡直行政動作。
4、乙方為簽訂本公約所需的里面受權步調均已實行,本公約的簽訂人是乙本領定代辦人或受權代辦人。本公約奏效后即對公約兩邊具備法令牽制力。
第十四條 公約的廢除
爆發下列景象之一,甲乙兩邊不妨廢除本公約:
1、乙方被撤消《影戲刊行籌備承諾證》;
2、乙方崩潰、閉幕或被照章撤消企業法人交易派司;
3、甲乙兩邊在本公約中所作保護不如實;
4、乙方拖欠甲方版權費累計到達甲方十足應得版權費的百分之_________,經甲方書面催告后,仍不矯正的;
5、甲方未按照本公約的規則向乙方托付相映材料,接到乙方書面催告報告之日起_________日內仍未托付的。
6、在本公約實行功夫,影戲片被國度播送影戲電視行政主管構造確定遏止刊行、上映;大概被國度播送影戲電視行政主管構造確定經竄改大后方可刊行、上映,但影戲片文章權人未予竄改或竄改未經過而被國度播送影戲電視行政主管構造確定遏止刊行、上映的,任何一方皆可經過書面情勢報告對方而廢除本公約。有缺點的一方應補償對方因公約廢除而蒙受的十足丟失。
第十五條 公約的中斷
本公約鄙人列任一景象下中斷:
1、刊行克日滿月,甲乙兩邊另有商定的之外;
2、甲乙兩邊經過書面和議廢除本公約;
3、因不行抗力以致公約手段不許實行的;
4、在委派克日滿月之前,本家兒一方精確表白或以本人的動作表白不實行公約重要負擔的;
5、本家兒一方耽擱實行公約重要負擔,經催告后在有理克日內仍未實行;
6、本家兒有其余失約或不法動作以致公約手段不許實行的;
7、_________。
第十六條 竊密
甲乙兩邊保護對在計劃、簽署、實行本和議進程中所得悉的屬于對方的且沒轍自公然渠道贏得的文獻及材料(囊括貿易神秘、公司安置、經營震動、財政消息、本領消息、籌備消息及其余貿易神秘)給予竊密。一經該材料和文獻的原供給方承諾,另一方不得向任何第三方揭發該貿易神秘的十足或局部實質。但法令、規則另有規則或兩邊另有商定的之外。竊密克日為_________年。
第十七條 報告
1、按照本公約須要一目標另一方發出的十足報告以及兩邊的文獻來往及與本公約相關的報告和訴求等,必需用書面情勢,可沿用_________(函件、傳真、電報、劈面送交等)辦法傳播。之上辦法沒轍投遞的,方可采用公布投遞的辦法。
2、各方通信地方如次:_________。
3、一方變換報告或通信地方,應自變換之日起_________日內,以書面情勢報告對方;要不,由未報告方接受由此而惹起的關系負擔。
第十八條 公約的變換
本公約實行功夫,爆發特出情景時,甲、乙任何一方需變換本公約的,訴求變換一方應準時書面報告對方,征得對方承諾后,兩邊在規則的時間限制內(書面報告發出_________天內)簽署書面變換和議,該和議將變成公約不行分隔的局部。一經兩邊簽訂書面文獻,任何一方無權變換本公約,要不,由此形成對方的財經丟失,由負擔方接受。
第十九條 公約的讓渡
除公約中另有規則外或經兩邊計劃承諾外,本公約所規則兩邊的任何權力和負擔,任何一方在一經征得另一方書面承諾之前,不得讓渡給圈外人。任何讓渡,一經另一方書面精確承諾,均屬失效。
第二十條 爭議的處置
1、本公約受中華群眾民主國法令統率并按其舉行證明。
2、本公約在實行進程中爆發的爭議,由兩邊本家兒計劃處置,也可由相關部分融合;計劃或融合不可的,按下列第_________種辦法處置:
(一)提交_________評斷委員會評斷;
(一)照章向群眾人民法院告狀。
第二十一條 不行抗力
1、即使本公約任何一方因受不行抗力事變感化而未能實行其在本公約下的十足或局部負擔,該負擔的實行在不行抗力事變妨害其實行功夫應予遏止。
2、宣稱遭到不行抗力事變感化的一方應盡大概在最短的功夫內經過書面情勢將不行抗力事變的爆發報告另一方,并在該不行抗力事變爆發后日內向另一方供給對于此種不行抗力事變及其連接功夫的符合證明及公約不許實行大概須要改期實行的書面材料。宣稱不行抗力事變引導其對本公約的實行在客觀上變成不大概或不本質的一方,有負擔盡一符合理的全力取消或減少此等不行抗力事變的感化。
3、不行抗力事變爆發時,兩邊應登時經過和睦計劃確定怎樣實行本公約。不行抗力事變或其感化中斷或取消后,兩邊須登時回復實行各清閑本公約項下的各項負擔。如不行抗力及其感化沒轍中斷或取消而以致公約任何一方流失連接實行公約的本領,則兩邊可計劃廢除公約或姑且推遲公約的實行,且蒙受不行抗力一方不必為此接受負擔。本家兒耽擱實行后爆發不行抗力的,不許受命負擔。
4、本公約所稱不行抗力是指受感化一方不許有理遏制的,沒轍預見或縱然可預猜測也不行制止且沒轍克復,并于本公約簽署日之后展示的,使該方對本公約十足或局部的實行在客觀上變成不大概或不本質的任何事變。此等事變囊括但不限于天然災禍如水患、火警、大旱、臺風、地動,以及社會事變如搏斗(不管曾否媾和)、動蕩、歇工,當局動作或法令規則等。
第二十二條 公約的證明
本公約的領會與證明應按照公約手段和文本原義舉行,本公約的題目僅是為了觀賞簡單而設,不應感化本公約的證明
第二十三條 彌補與附屬類小部件
本公約未盡事件,按照相關法令、規則實行,法令、規則未作規則的,甲乙兩邊不妨完畢書面彌補公約。本公約的附屬類小部件和彌補公約均為本公約不行分隔的構成局部,與本公約具備一致的法令功效。
第二十四條 公約的功效
本公約自兩邊或兩邊法定代辦人或其受權代辦人簽名并加蓋單元私章或公約專用章之日起奏效。
靈驗期為_________年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
本公約本來一式_________份,兩邊各執_________份,具備一致法令功效。
甲方(蓋印):_________ 乙方(蓋印):_________
法定代辦人(簽名):_________ 法定代辦人(簽名):_________
委派代勞人(簽名):_________ 委派代勞人(簽名):_________
簽署場所:_________ 簽署場所:_________
_________年____月____日 _________年____月____日