我今天給大家帶來的方是五苓散，這還是我第一次在經方班上講這首方。這個方不大，只有5味藥：豬苓、澤瀉、白術、桂枝、茯苓。這5味藥是打成粉的，而且要用“白飲和服方寸匕”。“方寸匕”是古代的一種量器，一方寸匕大約2～3g，“白飲”，有很多醫家考證是米湯，也有人說是白開水。白飲調服，一般1天吃3次。這張小方是古代治療水逆病的專方。不要說中醫不辨病，古時候中醫是辨病的，只不過這個病現代西醫沒有認識到，沒有記錄到現代疾病名稱大辭典里面去。
五苓散就是古代一種叫做“水逆病”的專方，何謂“水逆病”，就是病人口渴，但是喝了水還會吐出來。經方中有很多方是專治某種病的，但后世把這張方擴大也可以用來治療其他病，所以在后世看來，五苓散又是一張通陽利水方。按照中醫來講，它具有利水作用，它能將我們體內多余的水排出體外，同時，它還有一個通陽的作用，因此我們把它稱為一個經典的通陽利水劑。現在我們用這個方治療以口渴、吐水、汗出、腹瀉同時小便不利為特征的一類疾病。
五苓散治療面非常之寬，已不僅僅局限于古人治療“水逆病”這一點，我們已經將它擴大化，下面我會向大家介紹。這個方的用量比較特殊，它用銖來算。豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩。
這是怎么算的呢？漢代一兩等于現在多少還有很多爭論，大多數學者認為一兩等于3g，但是也有不少學者認為，應該等于15.625g，這個相差是非常大的。在認定五苓散的前提下，我們強調的只是相對劑量，就是它的比例，所以按照古代二十銖為一兩的計算方式，五苓散的配比：豬苓是三，茯苓是三，白術三，澤瀉最多是五，而桂枝二，要說明一下，桂枝，不要僅僅理解為我們現在藥房里面配的桂枝，張仲景時代沒有桂枝、肉桂之分，而我們現在有桂枝、肉桂之分。其實它們都是肉桂樹上的不同部分，一個是嫩枝，一個是厚皮。
張仲景時代的桂枝，據我的體會主要是肉桂，尤其是做散劑、丸劑的時候，一定要用肉桂，而且是好的肉桂。所以大家使用五苓散散劑的時候，桂枝一定要用肉桂。現在我們也用五苓散的湯劑，用湯劑的時候可以用桂枝，但是桂枝量要大。肉桂也可以用，但肉桂要后下。有時候開五苓散，只有5味藥，病人嫌少，我就既用桂枝，又用肉桂，一共就有6味藥。
我們學經方一定要看經典，一定要看張仲景的原文。原文是我們研究經方、使用經方的最基本出發點。我們要以經典方證作為我們的基本依據。
張仲景關于五苓散的條文不少，我歸納一下：71條“脈浮，小便不利，微熱消渴者”；72條“發汗已，脈浮數，煩渴者”，說明渴的程度非常嚴重；73條“傷寒，汗出而渴者”；74條“渴欲飲水，水入則吐者”。注意，張仲景很多條文上都有“者”字，這其實是指“這樣的人”，有“這樣的人”才用這樣的方。它不是像現在西醫，講的是什么病，腸炎、上呼吸道感染等等，西醫講病，中醫講人。還有156條“痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者……心下痞”，上腹部不舒服，不僅口渴，口干，而且心里面非常煩躁，五苓散條文中多次提到小便不利；五苓散還能夠用于治療霍亂，386條“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者”，霍亂是古時候一種以嘔吐、腹瀉為主要特征的疾病，這個病出現頭痛，發熱，而且身疼痛，同時還有熱多，欲飲水；《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》“脈浮，小便不利，微熱消渴者”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩……”。張仲景原文中說得最多的就是“口渴”和“小便不利”，它揭示了五苓散證使用的一個關鍵點。針對張仲景當時的疾病，用五苓散方證的特征是“口渴”和“小便不利”，所以我們一定要從這里入手透析五苓散方證，了解什么情況用五苓散。
古時候經方的使用不像我們現在這樣講究理法方藥，當時是沒有什么理論的，只是“有是證，用是方”。病人出現什么反應狀態就用什么方；這個醫生看到什么人就用什么方；病人出現什么病就用什么方。它并不是像我們現在這樣，先想到這個人是陽虛還是陰虛，到底應該扶陽還是滋陰，沒有那么多復雜的理論。這是一種樸素的思維，有人稱之為一種原始的思維，但這是一種非常有用的思維方式。
我當時跟老中醫學習的時候，經常按照教科書上的思維去分析他是怎么看病的，但發現老中醫并不是按照我們教科書上寫的，先理法后選方，再斟酌用藥。老中醫抽著煙，盯著病人看，摸摸肚子，看看喉嚨，摸摸脈，想了半天最后說：“這個病人要吃附子的”、“那個病人要吃桂枝的”、“這個人要五苓散加黃芪吃的”。他的腦子里面都是什么？藥證，都是方證，然后寫按的時候才講一些理論。
后來我發現中醫看病只有把藥證、方證抓住，才是最最有利的武器。而不是脾虛腎虛，不是水不涵木，不是肝陽上亢。所以我們在研究五苓散方證的時候，先要看看張仲景用五苓散是治療哪一類疾病的。我們來說說口渴，這是我開始讀傷寒的時候一直弄不明白的。口渴、口干舌燥在那個時候往往認為是陰虛。五苓散里面有白術、茯苓、澤瀉，還有溫熱的桂枝，怎么可以用來治療口渴呢？為什么不用沙參、麥冬、天花粉？
這就是張仲景的思維，就是跟我們的教科書不一樣。首先我們來看看他的口渴是什么樣的口渴。口渴，確實是一種渴感，但很多人渴也不喜歡喝水，這在臨床我們也看得到。有的病人拿點水放在嘴巴里面潤一潤就可以了，不能多喝，喝多了不舒服，喝多了上腹部會有咕咚咕咚的水聲。而且我們治療時候發現確實有一些五苓散證的患者，腹部按壓會有水聲。很多人喜歡喝熱開水，涼開水、礦泉水喝了反而不舒服，他們喝水以后，水好像一直停留在胸下走不了。這種口渴，我們臨床上經常看到。
有不少干燥綜合征患者，口渴，不停地喝水，但喝不多，我們用五苓散就很有效，有時候看他們的舌頭，口腔里面確實很干燥，沒有口水，舌苔是干的，但是有的依然照用五苓散，因為有比較嚴重的口渴。口渴，在張仲景的經驗里面，是又夾雜其他一些癥狀的。比如說，口渴伴小便不利；口渴但飲水即吐；口渴伴腹瀉下利；口渴伴出汗；口渴伴有頭痛眩暈；甚至還有意識障礙和言語障礙；也有口渴煩躁，口渴心動悸的……口渴伴隨癥是很多的，這時候我們要進行分辨。口渴，是使用五苓散很重要的一個指征。
小便不利。什么是小便不利？小便不利，在張仲景的書中，是一個很模糊的概念。它只是講小便出現問題，包括小便的次數出現問題，小便的量出現問題，像柴胡加龍骨牡蠣湯也有小便不利，這主要是尿頻或者尿失禁。很多因精神原因出現的小便失禁、尿頻尿急，我們使用柴胡加龍骨牡蠣湯。
五苓散方證的小便不利有其特殊的表述。五苓散所治小便不利，首先是小便量少，其次每次小便不是很暢快，或者是小便的次數少。一般情況下，我們早晨起床后有1次小便，然后在10點、11點或者12點的時候有一次小便，下午大概在3、4點左右有1次小便，晚上還有1次小便。但是很多五苓散證病人小便的次數非常少，有時候1天2次，有時候在疾病過程中甚至完全沒有。比如說有些小孩秋季腹瀉，水瀉得非常厲害，小便一整天都沒有，是有這種情況的，水都瀉掉了，這在急性吐瀉疾病的過程中是比較常見的；慢性病中，我們判斷的小便不利，大多是小便的次數偏少。我們有時候問病人，上午有沒有小便，每天有幾次小便？往往他們小便次數都比較少。更重要的是，我們要從他有沒有浮腫這一點上來判斷他有沒有小便不利。
有時候，你問病人有沒有小便不利，他是說不清楚的，小便不利隱含著水在體內排不出去的情形，可形成浮腫。很多人早晨起來眼腫，下午腿腫；也有一些表面上看不出來的浮腫，但是有大大的眼袋，或眼眶總是腫；或有的人臉特別的大，看上去就是浮腫貌，這些我們都可以看做是小便不利的延伸。從這點來說，它提示我們看張仲景的原文不能看得太死，要活看。小便不利這里也等于是浮腫。
五苓散確實有很好的利尿作用，的確可以治療各種浮腫。除了口渴、小便不利這兩個五苓散方證的主要特征外，經常還會出現一些其他的指征，我們在張仲景的原文中也可以看到。我歸納一下，第一就是出汗，五苓散可以用來治療自汗甚至盜汗。汗多的人，可以使用五苓散。張仲景原文：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之。”一些五苓散體質的病人，輕輕一動就出很多汗，渾身像被水沖過一樣，衣服都貼在背上。有很多很胖的人跑過來看病，坐下來之后，后背都濕了。這些大多數是五苓散證。
第二，嘔吐。張仲景本來就用這個方來治療水逆病，這個方是古時候治療水逆證的專方。水逆，就是水入即吐，很多嘔吐，尤其是吐水的，都可以使用五苓散。
所以我想，古人為什么要用散劑？本來病人就不能喝水，再喝湯劑是不行的，所以張仲景把白術、茯苓、豬苓、澤瀉、肉桂打成粉，少少地喝下去，這樣就不會吐水了。要不然喝一碗湯下去，有的患者是會立刻吐出來的。
對于嘔吐的患者，張仲景要么就是濃煎，像小柴胡湯進行二次濃縮，然后少量地吃；要么就是散劑。嘔吐，現在使用五苓散治療是不錯的。
第三，口干燥。口渴是一種感覺，口干是一種他覺，是我們看到的，病人的口腔里面干燥沒有津液，但這種沒有津液舌頭并不紅，舌頭是淡淡的，胖胖的，舌苔是滿布的，但是表面上沒有多少津液，這在干燥綜合征的患者中非常多見。這依然是五苓散證，張仲景在原文上也寫得很清楚：“其人渴而口燥煩……五苓散主之。”
第四，悸動。悸動是張仲景方中一個很重要的術語。剛才講汗出，嘔吐，口干燥，煩，是張仲景重要的方證語言，悸動也是一個重要的方證語言。張仲景原文中講到：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”臍下有悸，這個“悸”是什么？肚臍下面跳動。什么在跳動？腹主動脈跳動，有一種搏動感。
我在《張仲景50味藥證》里面講到，桂枝證的主要特征就是氣上沖，這個氣上沖是什么？并不是我們說的膈氣，而是指一種搏動感。有的是指臍下悸動，腹主動脈跳動；有的是胸中氣，就是我們的心跳。這是使用桂的一個指征，五苓散里面有桂，所以它可以用來治療悸動，臍下悸。
現在我們使用五苓散來治療一些循環系統的疾病也是可以的，因為循環系統疾病的病人往往感覺到一種動悸感，心悸、心慌的感覺，甚至是肚臍跳動的感覺。這個悸還有一種，就是指肌肉的跳動，或者痙攣。
現在經常有病人的主訴是：我的眼皮老是跳，我的肌肉老是跳。這種情況怎么判斷呢？我們說這里面有水。可以用五苓散，尤其是其中的茯苓，最擅長治療這種肌肉的跳動。茯苓和桂枝相配之后，對于臍下悸、胸中悸，效果都很好。
前面我們提到的嘔吐，也是茯苓主治癥的一種，白術、茯苓也能治療嘔吐，它能把里面的水去掉。
第五，五苓散方證中還有一個不能忽視的就是癲眩。“癲”是精神錯亂，言語行動失常，癲狂，癲癇，有抽搐的意思，是感覺的障礙，是意識的模糊。五苓散也能用來治療一些神經內科的疾病。
上次我就治療過一個女孩子，她打了抗生素之后過敏，腦內積水，結果經常頭痛，于是醫生用管子將積液引流到胸腔里面。但之后她會突然之間出現神志模糊，久治不愈。各種辦法都嘗試過，但都不行。我看她頭痛，嘔吐，汗又多，就用五苓散。用了五苓散后癥狀很快就緩解了，也不出現意識模糊了。所以五苓散也能治療腦部的疾病，張仲景用“癲眩”兩個字是有道理的。
五苓散還能用來治療多種頭痛，頭暈，眼花和幻覺。眼花，也稱之為眩，是我們老百姓常說的眼睛發花，其實也就是一種視物模糊。而眩，是五苓散治療一個非常重要的指征。因此五苓散除了用來治療嘔吐，自汗的疾病，也可以用來治療神經內科的疾病。
第六，大家不要忘記，五苓散還有一個重要治療方證，就是下利。但是張仲景的原文中沒有專門講到這個問題。下利，就是腹瀉，大便不成形，特別是水瀉。下利是五苓散方證，也是現代我們非常常見的一個指征。我在確定一個人能不能用五苓散的時候經常問他的大便。大便怎么樣，次數多少？每天幾次，成不成形，也有人說大便還可以，但是開頭很硬，等到一個塞子下來之后，嘩啦啦的都是稀水。我們從這些表現就可以看出可能是五苓散證；而很多喝過酒，吃過肥膩東西之后的拉肚子，那更是五苓散證。所以用五苓散證的時候我們一定要問他的大便。
上述幾個指征：口渴，小便不利，然后出現汗出，嘔吐，口干燥，悸動，癲眩，下利，我們一定要把它抓住。如果說口渴，小便不利，是把這個方證的核心把握住的話，那癲眩，下利，汗出，嘔吐，口干燥，就是它的兼癥。我們把這個抓住了，基本上就把握住了五苓散方證。
