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第一節影像診斷原則與步驟
醫學影像診斷包括Ｘ線、CT、MRI、超聲等，是重要的臨床診斷***之一。為了達到正確診斷，必須遵循一定的診斷原則和步驟，才能全面、客觀地作出結論。
一、影像診斷原則
一般應掌握16字原則，即全面觀察、具體分析、結合臨床、綜合診斷。
（一）全面觀察
應用解剖、生理和各種影像***成像基礎知識，通過全面細致的觀察，達到發現異常影像表現的目的。
（二）具體分析
發現異常影像后，詳細分析它的密度（信號）特點、位置、分布、大小、形態、邊緣、數目、周圍情況、功能變化及動態變化情況，運用病理學等方面的知識，具體分析異常表現所代表的病理意義。
（三）結合臨床
由于存在“同影異病，同病異影”問題，因此具體分析弄清異常影像所代表的病理性質后，必須結合病人的臨床資料（包括病人的年齡、性別、癥狀、體征、實驗室檢查和其他輔助檢查結果，還有病人的現病史、既往史、居住地、職業史等）進行分析，明確該病理性質的影像所代表的疾病。
（四）綜合診斷
所得影像診斷一般有３種：
①肯定性診斷：影像診斷在資料齊全、疾病本身有特異征象時，則可以明確診斷；
②可能性診斷：通過對獲得的影像信息的分析，尚無法確定病變的性質，只能提出某種或某幾種病變的可能，建議作進一步的相關檢查或隨診觀察或試驗性治療；
③否定性診斷，即經過影像學檢查，排除了某些疾病；但應注意它有一定的限度，因病變從發生到出現影像學表現需要一定的時間，在這個時間內影像學檢查陰性，在另一時間檢查可能出現陽性表現。
影像醫學自身是一個整體體系，雖然各種成像技術的成像原理不同，但都是使人體內部結構和器官形成影像，其中每一種成像手段均以其獨特的成像原理從不同角度直接或間接地反映人體疾病的本質。鑒于各種影像學***間的互補性，在很多情況下常需要利用不同檢查***提供的信息互相補充、互相參照、互相對比，從多方位、多角度反映疾病的本質，從而得出正確的結論。
二、影像診斷步驟
（一）了解病史及檢查資料
分析影像之前，應詳細了解病史和其他相關檢查資料，使閱片既全面又有重點，利于影像診斷。
（二）了解技術條件及檢查***
影像圖像上有許多信息，包括
①病人的資料，如姓名、檢查號、性別、年齡、檢查時間等；
②技術條件信息，如在分析CT圖像前需了解掃描序號、kV、ｍＡ、層厚、掃描架轉角、是平掃還是增強掃描、窗技術情況以及興趣區大小、CT值等等；在分析MRI圖像前，應首先明確各圖像的掃描序列、是T1WI還是T2WI等，這是因為不同組織器官在不同參數脈沖序列掃描時，它們的MRI特征和信號強度是不盡相同的。這些病人材料及技術信息是影像讀片的基礎。
（三）明確所分析的圖像是正常的還是異常的
在確定所分析圖像上是否有異常前，要掌握以下幾方面的基本知識：
①熟悉基本解剖知識。例如不要把正常后顱凹的頸靜脈骨性結節當成異常征象，也不要把肝門、肺門的大血管斷面當成異常征象。
②熟悉各種器官或器官內各種組織的密度或信號特點。例如正常腦灰質的ＣＴ密度比腦白質的密度高，勿誤認為異常ＣＴ征象。
③了解部分容積效應對影像檢查的影響。勿把橫膈頂、腎臟上下極誤認為異常征象等。
④熟悉各種圖像上的常見偽影類型。如ＣＴ顱底易產生骨性偽影，可以影響顱底腦組織結構是否異常的辨認。又如器官不自主運動產生的偽影，可影響縱隔、肺門以及腹腔臟器的觀察等。但應注意，疾病的產生與發展是互相聯系的，而任何一種圖像信息都是機體病變的瞬間記錄，且各種檢查手段顯示病變的能力及顯示病變的內容也不完全一樣，某些早期病變或隱匿病變在某一影像檢查時可能表現為陰性。
（四）具體分析異常病灶的詳細情況
包括病灶的密度（信號）特點、位置、分布、大小、形態、邊緣、數目、周圍情況、功能變化及動態變化情況等。
（五）結合臨床資料，綜合分析，作出影像診斷
在作影像學診斷結論時，要遵循實事求是的原則。因為并不是所有病變均能作出定性診斷的，定性診斷率高低與各種影像檢查***有關，如Ｘ線定性診斷率較低，而某些部位的ＣＴ、ＭＲＩ定性準確率可達９５％；定性診斷率的高低，還與醫生的臨床經驗和影像學診斷經驗有關，所以，若能明確診斷的，絕不能含糊診斷；如果定性診斷確實困難的，可根據病情提出某種或某幾種病變的可能，建議作進一步的相關檢查或進行某種治療后復查，如有必要還可建議病人做活檢或外科探查。
三、閱片***
（一）系統觀察
閱片時切忌無順序的亂觀察或只注意醒目病變，應養成系統觀察的習慣，按一定順序進行，防止遺漏病變。例如觀察骨骼系統照片，應依次為骨組織、周圍軟組織和鄰近關節組織；進而觀察骨組織時，應依次為骨干、干骺端和骨骺；而且每個部位又依次觀察骨髓腔、骨皮質和骨膜等。又如ＣＴ圖像是斷層圖像，所以要了解某一器官的全部情況，則需一組連續系列多幅圖像，常為１０幅乃至幾十幅，需仔細觀察每一幅圖像，然后通過思維而構成某一器官或結構的立體圖像。
（二）對比觀察
同一張片內，采用對比觀察易于發現病變，如胸部照片，常采用左右對比，上下對比，這樣容易發現病變。有時人體對稱部位的某一側發生傷病，只有一側照片，難于判斷有無異常，遇此情況應照對側照片對比，例如判斷小兒肘關節有無骨骺分離常需兩側對比。
（三）前后觀察
兩次以上照片采用前后對比觀察，不僅利于發現病變，還能動態觀察確定病變性質，判斷治療效果等。
第二節ＣＴ圖像閱片步驟和***
CT圖像的形成同普通X線片圖像的形成一樣，是依據器官和結構間或正常與異常組織間密度上的差別。因此闡述普通X線片圖像時密度的概念也適用于CT圖像，觀察與分析***也類同。例如密度高的影像稱為高密度影，反之為低密度影。但是CT圖像是利用組織間的密度差經計算機計算出的重建圖像，又是斷層圖像，所以在具體觀察與分析時又有些不同。
第一步了解病人的病情和臨床資料，以明確每個病人CT閱片的目的和重點。
第二步了解CT圖像上的信息。
CT圖像上有許多信息，包括病人的材料，如姓名、CT號、性別、年齡等，與技術條件信息，如掃描序號、kV、MAS、層厚、掃描架轉角、是平掃還是增強掃描、窗技術情況、興趣區大小及CT值等等，其中重點觀察病人的性別、年齡、掃描層厚、是平掃還是增強掃描、窗技術情況、興趣區大小及CT值，這些信息對診斷很有幫助。
第三步仔細觀察每一幅平掃圖像。
1.CT圖像是斷層圖像，所以要了解某一器官的全部情況，如腦或肝則需一組連續系列多幅圖像，常為１０幅乃至幾十幅。對每一幅圖像都要仔細觀察，要按掃描層次的順序閱片，既可以從上到下，也可從下到上有順序地逐層閱片，這有助于識別部分容積效應，也不至于把某些管道性正常解剖結構誤認為病變或腫瘤。注意觀察每一器官或結構是否正常，并盡力對每一影像給予合理解釋，然后通過思維而構成某一器官或結構的立體圖像。
2.注意閱讀不同窗寬和窗位技術條件下的ＣＴ圖像。“窗寬”和“窗位”是根據檢查的目的要求和部位確定的，合適的“窗寬”、“窗位”的ＣＴ圖像才不會遺漏病灶。如胸部ＣＴ有肺窗和縱隔窗，可先觀察肺窗片，再觀察縱隔窗片，也可反之，或同一層面肺窗和縱隔窗對照著觀察。
第四步以形態、密度等多方面分析每一個器官。
形態方面主要觀察器官的大小、形態、輪廓變化；密度方面主要觀察器官的密度有無一致性（普遍性）或局限性增高或減低。對于局限性密度改變要注意病灶的位置、ＣＴ值、大小、數目、形態、輪廓、邊緣及相鄰結構的變化；另外還要觀察器官的位置有無改變。凡是病灶密度低于所在器官或結構的密度，稱之為低密度灶；若病灶密度高于所在器官或結構的密度，稱之為高密度灶；若病灶密度與所在器官或結構的密度相等或相近，稱之為等密度病灶；若病灶兼有高、低、等密度改變稱之為混雜密度灶。
第五步仔細觀察每一幅增強掃描圖像。
要與平掃圖像相對照進行觀察，注意分析病變有無強化、強化的程度及強化形式，對于動態增強，要注意觀察不同時相（如動脈期、門脈期等）病變的強化特點，以利于定性診斷。
如果增強掃描后，病灶密度仍同平掃時一樣，即沒有密度改變，稱為無強化，如果病灶密度增高了，稱之為有強化。強化的程度可以是輕微強化或明顯強化。強化的形式大致可分為均勻強化、斑狀強化、環狀強化和不規則強化。均勻強化是指病灶密度呈均勻一致的增高，使病灶邊緣更為清楚；斑狀強化是指病灶呈斑點狀、斑片狀密度增高；環狀強化是指病變周邊出現線狀或帶狀高密度影；不規則強化則是病變強化形態不一，成為混雜密度。
第六步結合臨床資料，綜合分析，得出正確的診斷。
結合病人的臨床資料（包括病人的年齡、性別、癥狀、體征、實驗室檢查、現病史、既往史、居住地、職業史等）和其他輔助檢查結果（如Ｘ線檢查、超聲檢查等），進行綜合分析，最后得出正確的結論。
第三節MRI圖像閱片步驟和***
MRI圖像是利用氫原子核在磁場內共振所產生的信號經重建而形成的，因此在MRI圖像中使用的是“信號”的概念，而不是CT圖像中使用的“密度”概念，在MRI圖像中描述病變均使用“異常信號灶”來表示。由于MRI的成像原理與CT完全不同，因此它的圖像與CT圖像有不少不同之處：
１．多方位圖像：MRI圖像不僅有橫斷面圖像，還常有矢狀面、冠狀面圖像。
２．多參數圖像：MRI圖像有T1加權像（T1WI）、T2加權像（T2WI）、質子密度加權像（PDWI）、彌散加權像（DWI）、水抑制像（FLAIR）、脂肪抑制像（STIR）、磁共振波譜分析像（MRS）、磁共振血管造影像（MRA）、磁共振尿路造影（MRU）、磁共振胰膽管造影（MRCP）等多種，同一組織在不同的加權圖像上，其信號表現是不同的。
３．多序列成像：MRI檢查需選擇適當的掃描序列，常用的有SE序列（自旋回波序列）、GRE序列（梯度回波序列）、IR序列（反轉恢復序列）、FLAIR（水抑制序列）、STIR（脂肪抑制序列）等，同一組織在不同的掃描序列上，其信號表現是不同的。
由于MRI圖像的上述“三多”特點，導致同一個病人有各種不同的MRI圖像，因此閱片時較CT要更仔細。但MRI檢查與CT檢查一樣，也主要是平掃和增強掃描兩種***，圖像也是黑白灰階
圖像，閱片方式也基本相同。
第一步了解病人的病情和臨床資料，以明確每個病人MRI閱片的目的和重點。
第二步了解MRI圖像上的信息。
包括MRI設備的類型、磁場強度和掃描技術條件、使用的脈沖序列，是T1WI、T2WI還是ＰＤＷＩ，是橫斷位圖像、還是矢狀位、冠狀位圖像，是平掃還是增強掃描、掃描層厚、病人的姓名、性別、年齡等，這些信息對診斷很有幫助。
第三步有序地、仔細地觀察每一幅平掃圖像。
１．一般先閱讀橫斷位片（自上而下或自下而上），然后再矢狀位片（自右向左或自左向右），最后再冠狀位片（自前向后或自后向前）；也可先矢狀位片，再橫斷位片和冠狀位片。
２．每種***，先閱讀T1WI，再T2WI，然后再閱讀其他加權像（PDWI、FLAIR像、STIR像、DWI、MRA、MRCP、MPU等）；也可先T2WI，再T1WI，然后閱讀其他加權像。
３．對每一幅圖像都要仔細觀察，注意觀察其中每一器官或結構是否正常，并盡力對每一影像給予合理解釋，然后通過思維而構成某一器官或結構的立體圖像。
第四步從形態、信號等多方面分析每一個器官和結構。形態方面主要觀察器官的大小、形態、輪廓變化；信號方面主要觀察器官的信號有無一致性（普遍性）或局限性增高或減低。對于局限性信號改變要注意病灶的位置、在不同加權圖像上的信號特點、病灶大小、數目、形態、輪廓、邊緣及相鄰結構的變化，對MRS圖像還要觀察病灶內化學成分的變化；另外還要觀察器官的位置有無改變。
凡是病灶信號低于所在器官或結構的信號，稱之為低信號灶；若病灶信號高于所在器官或結構的信號，稱之為高信號灶；若病灶信號與所在器官或結構的信號相等或相近，稱之為等信號病灶；若病灶兼有高、低、等信號改變稱之為混雜信號灶。
第五步仔細觀察每一幅增強掃描圖像。
MRI增強掃描一般只做T1WI，因此增強圖像只要與平掃的T1WI對照進行觀察，注意分析病變有無強化、強化的程度及強化形式，對于動態增強，要注意觀察不同時相（如動脈期、門脈期等）病變的強化特點，以利于定性診斷。
如果增強掃描后，病灶信號仍同平掃時一樣，即沒有信號改變，稱為無強化，如果病灶信號增高了，稱之為有強化。強化的程度可以是輕微強化或明顯強化。強化的形式大致可分為均勻強化、斑狀強化、環狀強化和不規則強化。均勻強化是指病灶信號呈均勻一致的增高；斑狀強化是指病灶呈斑點狀、斑片狀信號增高；環狀強化是指病變周邊出現線狀或帶狀高信號影；不規則強化則是病變強化形態不一，成為混雜信號灶。
第六步結合臨床資料，綜合分析，得出正確的診斷。
結合病人的臨床資料（包括病人的年齡、性別、癥狀、體征、實驗室檢查、現病史、既往史、居住地、職業史等）和其他輔助檢查結果（如CT檢查、X線檢查、超聲檢查等），進行綜合分析，最后得出正確的結論。
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