雖然來痛風科看診的患者，半數(shù)是因為急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；但痛風畢竟是長期尿酸居高不下而導致的慢性疾病，因為還有半數(shù)是因為關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)皮下痛風石來看醫(yī)生。我們都知道，痛風沒有三五年很難形成痛風石，何況有些患者痛了十年才長出“石頭”。

痛風患者就診，醫(yī)生除了詢問病史、了解發(fā)病誘因以及體查關(guān)節(jié)部位情況外，其實比較多的還是依靠輔助檢查項目進一步確診。不僅初診如此，實際上對于痛風這種慢性晶體性關(guān)節(jié)炎而言，因為需要長期治療，也就需要多次復診和復查。

今天我就給大家講一講，長期服用降尿酸藥需要定期做什么檢查？尤其是對于擔心服藥損傷腎功能的患者而言，哪些檢查有助于讓醫(yī)生幫助保護腎功能？

痛風患者診斷和治療依據(jù)，需要做相關(guān)檢查，有些項目利于保護腎功能

長期降尿酸治療需要定期做五項檢查

“醫(yī)生，我尿酸高，最近幾天腳有些隱隱作痛，該不該治療？”

“醫(yī)生，我痛風好幾次，我可不可以自己用藥降尿酸？”

“醫(yī)生，我一直在做降尿酸的治療，我該什么時候停藥？”

這幾個問題，是痛風患者經(jīng)常問的問題。但是，有些問題我確實無法立即回答。在沒有做過任何檢查的情況下，我給不出治療方案。痛風的治療并不是哪一種或者哪一類藥物就能治好的，也并不是“隔空點穴”就能給出治療方案的。

如果曾經(jīng)發(fā)作過急性痛風性關(guān)節(jié)炎，就要在風濕免疫科醫(yī)生指導下積極開始治療；如果服用降尿酸藥物一段時間后，也不要因為尿酸降到達標值或痛風不再發(fā)作就停止用藥。這是我首先給出的忠告。

尤其痛風石患者在降尿酸過程中不要輕易停藥

痛風患者需要不斷地復診和復查，而復診和復查的目的在于：

①監(jiān)測血尿酸控制情況，判斷降尿酸治療效果，便于醫(yī)生指導調(diào)整降尿酸藥物的劑量；②了解所服用的藥物是否帶來較為明顯的不良反應，是否需要調(diào)整用藥；③了解是否有并發(fā)癥，比如腎臟功能是否受到影響；④了解患者是否較好地在執(zhí)行生活方式調(diào)整。

痛風患者如出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積或痛風石也需要影像診斷

復診和復查，難免就需要檢查和化驗，這也是痛風慢病管理的一部分。劉醫(yī)生的建議是，如果開始了降尿酸治療，而且覺得醫(yī)生的診療方案比較靠譜，加上醫(yī)生認真負責定期追蹤您的相關(guān)情況，您可以考慮固定這個醫(yī)生。那么，通常您的主診醫(yī)生會復查您的哪些方面呢？

（1）血尿酸檢測：測定血尿酸盡量空腹8小時以上，一般來說血尿酸值高于420μmol/L就是高尿酸血癥，血尿酸值受多種因素影響，比如影響尿酸溶解度因素、局部溫度、pH值降低、尿酸與血漿蛋白結(jié)合減少等。建議初始服用降尿酸藥物，服藥后3~7天監(jiān)測一次血尿酸，前3個月每月復查一次血尿酸，然后根據(jù)血尿酸結(jié)果調(diào)整降尿酸藥物；血尿酸達標后，若病情穩(wěn)定，可2~3個月復查一次。

診斷痛風的實驗室檢測內(nèi)容包括血尿酸和關(guān)節(jié)滑液檢測

（2）肝腎功能檢測：肝功能檢查主要是通過轉(zhuǎn)氨酶檢查肝損傷指標，通過白蛋白和前白蛋白檢查肝合成指標，通過膽堿酯酶和堿性磷酸酶檢查膽道梗阻指標；腎功能檢測包括抽血化驗評估腎小球濾過率，尿液檢查尿比重、尿B2微球蛋白及尿肌酐。建議服藥后1個月就要復查一次，如無異?？梢赃m當延長復查間隔時間，如2~3個月，一般不超過半年。

痛風相關(guān)肝腎功能常見檢測內(nèi)容

（3）大便常規(guī)和潛血：大便常規(guī)的檢查包括不少檢查內(nèi)容，主要分為一般性狀檢查和顯微鏡下的檢查兩方面的內(nèi)容。對懷疑有消化道出血時常需加做潛血試驗，一般體檢中均建議大家做潛血實驗。如果降尿酸過程中進行長期預防用藥，比如服用扶他林、芬必得、依托考昔等非甾體抗炎藥止痛，那么就需要觀察是否處在有消化道出血。（4）血壓、血糖和血脂：痛風與高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等密切相關(guān)；同時如果長期使用糖皮質(zhì)激素止痛也需要監(jiān)測這些指標。血壓、血脂、血糖、電解質(zhì)等指標是為了避免痛風并發(fā)癥的出現(xiàn)，而如果有明顯的骨破壞，就需要監(jiān)測骨密度和骨代謝標志物。（5）腎臟B超：腎臟B超可以對腎功能不全的原因是腎前性、腎源性還是腎后性做出相對準確的判斷，有利于痛風性腎病的診斷、鑒別診斷及預后判斷。尤其是痛風合并有痛風性腎病、痛風性腎結(jié)石的患者，建議每3個月至半年復查腎臟超聲以觀察腎臟變化情況，有無增多、增大病及時處理。

腎臟結(jié)構(gòu)圖

六種因素影響痛風患者腎功能

在相關(guān)的檢測中，痛風患者除了關(guān)注血尿酸值外，主要關(guān)心的還是腎臟問題。對于腎臟這個身體重要器官的檢查對于痛風患者來說必不可少。這是因為在痛風患者中，腎臟相對于其他器官所發(fā)揮的作用與眾不同。

當高尿酸血癥長期尿酸居高不下，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)，就會成為痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的導火索；尿酸通過腎臟排泄、過濾，大量的尿酸如果不能由腎臟正常排出，那么沉積下來就會造成痛風性腎病或者尿酸鹽結(jié)石。

腎臟排泄尿酸的模式

不僅如此，對于痛風患者腎功能的影響，還包括相關(guān)藥物的使用等。我們可以一同來了解一下：

（1）尿酸鹽結(jié)晶引起的痛風性腎病：當血尿酸升高、尿液濃縮、pH值降低到一定程度時，無定形尿酸鹽結(jié)晶沉積阻塞遠端小管、***管管腔；逆流倍增及皮髓質(zhì)間尿酸鹽梯度讓尿酸形成尿酸鹽結(jié)晶，沉積在腎間質(zhì)，引起炎癥、血管損傷以及沉積在腎臟形成結(jié)石。

腎結(jié)石的分類不止是尿酸性腎結(jié)石

（2）高尿酸血癥對內(nèi)皮細胞的影響：高尿酸血癥可以通過降低致密斑一氧化氮合酶的表達，導致內(nèi)皮細胞功能異常，血管舒張作用減弱，引起高血壓和血管病變，進一步造成腎損傷；此外，血尿酸水平升高時，尿酸結(jié)晶容易析出沉積與血管壁，損傷血管內(nèi)膜。

高尿酸引起內(nèi)皮功能障礙的可能機制

（3）高尿酸血癥促炎因子的損害：輕度高尿酸血癥就可以造成腎損害和腎功能障礙，其機制與促炎途徑有關(guān)，尿酸鹽結(jié)晶可以***巨噬細胞直接或間接產(chǎn)生金屬蛋白酶，涉及信號傳導通路，從而產(chǎn)生促炎效應，進而引發(fā)炎癥和組織損傷，造成腎損傷。（4）高尿酸血癥誘導腎小球產(chǎn)生的血管病變：高尿酸血癥導致腎損傷與腎小球靜水壓力增高有關(guān)，血管病變是由尿酸介導產(chǎn)生血管壁增厚、管腔狹窄，讓腎血流灌注不足，改變?nèi)肭蛐用}自身調(diào)節(jié)的能力，從而讓腎小球內(nèi)持續(xù)高壓，出現(xiàn)入球動脈病變、腎皮質(zhì)血管萎縮等。（5）消炎鎮(zhèn)痛藥物對腎臟的影響：秋水仙堿的不良反應包括血尿、少尿、尿頻、排尿困難、腎功能異常、慢性腎功能不全加重、急性腎功能衰竭等；非甾體抗炎藥的不良反應包括可引起尿蛋白、管型，尿中出現(xiàn)紅細胞、白細胞等，嚴重者可引起間質(zhì)性腎炎。

影響急性痛風性關(guān)節(jié)炎藥物選擇的主要因素

（6）降尿酸藥物對腎臟的影響：別嘌醇經(jīng)腎臟排出體外，使用不當可發(fā)生間質(zhì)性腎炎；非布司他也可能出現(xiàn)有損腎功能的情況；苯溴馬隆主要抑制尿酸鹽陰離子交換器來減少尿酸的重吸收，其會導致腎小管中尿酸濃度增加60%以上，可能出現(xiàn)腎臟尿酸鹽形成結(jié)晶和結(jié)石。

注意：別嘌醇無法延緩eGFR下降

六項檢查及時發(fā)現(xiàn)腎功能問題

腎臟對尿酸的代謝影響是不言而喻的，對人體而言腎臟不僅僅是排泄尿酸，還包括調(diào)節(jié)體內(nèi)水、酸堿和電解質(zhì)的平衡，過濾全身血液和排出毒素等。腎臟很能“忍耐”，一般出現(xiàn)輕微炎癥，身體無法感知到明顯的癥狀；通常腎臟功能發(fā)生50%左右的實質(zhì)性損傷，才會有相關(guān)癥狀的發(fā)現(xiàn)，而且相關(guān)指標的檢查往往會出現(xiàn)明顯的異常情況。

中國和美國對腎功能不全的分期區(qū)別

尤其是患有痛風及高尿酸血癥的患者和正在使用藥物治療痛風的患者，需要通過各種檢查評估病情的嚴重性以及腎功能損傷的指標。這其中包括尿檢、血生化、血常規(guī)以及腎臟B超等，以便掌握病情的變化，具體還是要看一下六個指標：

①尿素氮：當痛風患者的尿酸性腎病引起腎功能受損時，可引起尿素氮增高。尿素氮受飲食中蛋白質(zhì)影響較大，有時需要胱抑素C來反映腎小球濾過率內(nèi)源性指標。尿素氮的參考值為3.2~7.1mmol/L（9~20mg/dl），大于7.1mmol/L則提示腎功能異常。

血尿素氮主要檢測指標的意義

②血尿酸：血尿酸增高主要見于痛風，但少數(shù)痛風患者在痛風發(fā)作時血尿酸測定正常；血尿酸增高無痛風發(fā)作者為高尿酸血癥，出現(xiàn)腎功能障礙、腎臟排泄尿酸異常等情況，血尿酸也可能升高。

項目指標

正常參考區(qū)間

肌酐Cre

23～31mmol/L

尿素氮

3.2~7.1mmol/L

尿酸UA

202~420umol/L

③二氧化碳結(jié)合力：二氧化碳結(jié)合力的正常值為23～31mmol/L（18～27mg/dl），常見于檢測腎小球腎炎、腎小管性酸中毒、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎功能衰竭、尿毒癥等。

二氧化碳結(jié)合力的指標區(qū)分

④肌酐：痛風性腎損害率比較高，肌酐（Cre）是檢測腎功能的主要指標之一，血肌酐正常值是44~133μmol/L（0.5~1.5mg/dl），對慢性腎病患者需要做腎小球濾過率評估。肌酐超過133μmol/L提示腎功能異常。需要注意的是，腎病早期一般不會出現(xiàn)肌酐升高，所以不能判斷早期腎功能的情況。

肌酐主要檢測指標的意義

⑤尿蛋白：尿蛋白檢測主要包括尿常規(guī)尿蛋白、微量白蛋白尿、24小時尿蛋白定量、尿蛋白肌酐比等。一般來說尿蛋白產(chǎn)生的機制主要包括腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、混合型蛋白尿和溢出型蛋白尿等。

尿蛋白主要檢測指標的參考值與意義

⑥腎活檢：單純的尿酸性腎病一般不需要進行腎活檢，如果伴隨其他腎病的高尿酸血癥需要考慮進行腎活檢。尿酸結(jié)晶呈水溶性，在普通切片中被溶解，僅見于放射狀的無色針狀結(jié)晶，冷凍切片或純乙醇固定的腎組織中呈藍色針狀結(jié)晶。

腎活檢示腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化

發(fā)現(xiàn)腎功能問題后痛風患者怎么辦？

長期痛風本身容易損傷腎功能，導致痛風性腎??；而各種腎病或其他疾病引起的腎功能不全也能導致痛風及高尿酸血癥的發(fā)生。

同時，治療痛風的過程中，不少止痛藥和降尿酸藥物本身對腎功能有一定的傷害。這也是為什么風濕免疫科醫(yī)生需要根據(jù)痛風患者的各項檢測治療來進行用藥和制定治療方案的原因：痛風治療的病因清楚、病理清晰，但是用藥復雜，通常不少痛風患者很難足夠劑量治療。

痛風的并發(fā)癥對腎功能也會產(chǎn)生影響

因此，發(fā)現(xiàn)了腎功能出現(xiàn)問題后，治療痛風就首先要記住“腎重”二字，主要是從四個方面來解決問題。

（1）止痛藥物引起的腎功能問題：秋水仙堿對于輕中度腎功能不全患者來說需要謹慎短期使用，不建議中重度腎功能不全患者使用；非甾體抗炎藥對腎臟有影響，輕中度腎功能不全患者謹慎短期使用，中重度只能外用；激素藥物是腎功能不全患者在痛風急性發(fā)作時的首選，但是中重度腎功能不全患者需要留意血壓。

急性痛風性關(guān)節(jié)炎期常用非甾體抗炎藥

（2）降尿酸藥物引起的腎功能問題：別嘌醇需要根據(jù)腎功能水平降低劑量使用，根據(jù)肌酐清除率適當進行調(diào)整；苯溴馬隆對于重度腎功能不全者而言禁用，有泌尿結(jié)石根據(jù)腎功能權(quán)衡利弊后使用，為防止尿酸鹽形成結(jié)石，一般需要大量飲水和堿化尿液；非布司他對于輕中度腎功能不全患者而言不用調(diào)整劑量，尤其對于腎尿酸清除率下降的患者也適用。

根據(jù)腎小球濾過率的降尿酸藥物選擇

（3）高尿酸引起的腎結(jié)石問題：藥物能溶解尿酸結(jié)石，同時需要大量飲水、增加尿量，此外給予堿化尿液和降尿酸治療等；除此之外，還可以采用中藥排石以及體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、尿管鏡取石、腹腔鏡輸尿管取石等外科療法。（4）高尿酸引起的尿酸性腎病問題：尿酸性腎病主要由高尿酸引起的，因此首先是降低血尿酸并使其維持在300μmol/L以下，其治療方案包括飲食治療、降尿酸治療、堿化尿液治療、利尿及降壓治療等，同時根據(jù)腎內(nèi)科治療方案治療各種原因引起的慢性腎損害，采用中醫(yī)治療扶正祛邪和標本兼治。

藥物降尿酸治療起點及尿酸長期控制目標