案例分析格式（幼兒園案例分析格式）

小七
生活
2023-04-19 17:27

事故案例分析報告的一般格式

一、事故經(jīng)過(概述)

二、事故性質認定和原因分析

1、性質認定

2、直接原因

3、間接原因

三、事故責任劃分與處理

1、直接責任

2、主要責任(重要責任、間接責任)

3、領導責任

四、事故教訓

五、預防措施與對策

1、技術措施與對策

2、組織管理措施與對策

實操

一、機組運行方式

負荷：258MW,總煤量：123T/h，主/再熱汽壓：16.35/3.1MPa，主/再熱汽溫：548/539℃，真空：-81.62KPa，A、B、C磨運行，D、E磨備用。B、C電泵運行，A電泵備用，主油箱油位：435mm，氫側油箱油位:400mm，#7/8瓦振動:90/126mm，SF6壓力A/B/C三相：0.50MPa、0.51MPa、0.51MPa。

二、事故經(jīng)過

XX月XX日#X機組低負荷檢修更換撈渣機護板，04:33輔網(wǎng)告知撈渣機消缺結束，啟動撈渣機進行渣井撈渣。

05:35輔網(wǎng)告知渣井渣量較少可以進行加負荷，運行人員開始暖E磨準備加負荷。

05:40機組未進行任何操作，爐膛冒正壓至1000pa，鍋爐MFT，首出爐膛火焰喪失。運行人員立即進行鍋爐吹掃，復位MFT信號，

05：43恢復燃油系統(tǒng)，投運AC層#1、#4角、CB層#1、#3角、微油#3角鍋爐點火，其他油槍投運失敗。機組快減負荷至33MW，手動切換廠用電、軸封、除氧器氣源，開啟機側疏水，投運空預器吹灰。

05：45啟動A一次風機，05:58啟動A磨，06:01啟動C磨，機組加負荷，切換除氧器氣源，負荷140MW切換廠用電，關閉機側疏水，06:16啟動B一次風機，06:20啟動B磨，機組負荷加至200MW，切換軸封氣源，調整燃燒穩(wěn)定后撤出所有油槍，06:30檢修告知撈渣機減速機銷釘斷裂，進行更換，機組負荷維持200MW。

06:46機組無操作鍋爐滅火，重新吹掃后投運AC層#1、#4角、CB層#1、#3角、微油#3角鍋爐點火，機組快減負荷至33MW，手動切換廠用、軸封、除氧器氣源，依次啟動B一次風機、A磨、C磨、A一次風機，逐步恢復機組負荷至200MW，撤出所有油槍，事故用油6.9T。

三、事故原因分析

1、煤質摻燒配比不均，由于熱值不夠東部煤摻燒比例高達25%導致鍋爐結焦嚴重，結焦掉落使鍋爐火檢喪失是造成鍋爐首次滅火的主要原因。

2、首次MFT動作后，鍋爐重新吹掃點火，期間吹掃完成延時3600S計時器仍處于計時狀態(tài)，由于油層火檢4取3不滿足（AC層#1、#4角、CB層#1、#3角、微油#3角，此條件為任一油層3只油槍著火），當機組負荷至200MW時將所有油槍撤出，造成AC、CB、ED、微油油層任意角投運信號消失，以上三個條件同時滿足，計時3600S后觸發(fā)點火失敗信號，造成第二次鍋爐MFT動作。

四、責任認定

1、首次滅火是由于鍋爐掉大渣所致，屬于煤質摻燒配比不均導致鍋爐結焦掉落滅火，由于電煤成本問題導致中煤、原煤熱值下降，為了保證下游負荷提升入爐煤熱值導致東部煤摻燒比例增大造成鍋爐結焦嚴重，不做追究考核。

2、第二次滅火的主要原因是點火失敗邏輯不清楚，導致鍋爐點火至負荷230MW時延時3600s觸發(fā)點火失敗信號造成鍋爐再次MFT，事故處理時同層油槍點火成功不足3/4，由于微油點火噴口磨損嚴重，微油油槍點著一只不做本次考核范圍，油槍不能有效可靠備用占事故60%的責任。

3、運行人員不按規(guī)程規(guī)定操作，雖然在事故處理時保證了機組未停機，及時點火控制了氣溫，但是在啟動設備時以強制手段進行啟動，占本次事故20%的責任。

4、由于檢修班組人員不清楚此邏輯，說明在人員培訓上、日常邏輯維護上管理不到位。

五、暴露問題

1、熱控邏輯存在漏洞，運行人員及檢修人員對邏輯認識不清楚。

2、油槍維護不到位，事故情況下不能正常投入運行；

3、運行在投粉條件不滿足的情況下，聯(lián)系熱控強制啟動條件，違反運行操作規(guī)程；

六、防范措施

1、熱控人員已對邏輯進行修改，現(xiàn)改為油層火檢4取2，并在原邏輯基礎上新增油層油槍總數(shù)大于等于4邏輯，此邏輯滿足后將閉鎖點火失敗信號，即不會引發(fā)MFT動作。

2、邏輯修改后，運行人員認真學習，今后如遇此類似事故時及時滿足油槍各條件，并聯(lián)系熱控核對邏輯情況。