第25講　心陽虛證

大家好，我們上課，太陽變證的第一組證候——熱證，我們上次課講了熱擾胸膈證，講了邪熱壅肺證，講了協(xié)熱利的葛根芩連湯證，下面我們接著講第四個(gè)證候。

講義的第51頁，原文的172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”這里所說的太陽與少陽合病，指得是太陽和少陽病同時(shí)出現(xiàn)，它的臨床表現(xiàn)，除了太陽病的特征、少陽病的特征以外，最突出的是有一個(gè)自下利，那么這個(gè)自下利它的病機(jī)是什么？應(yīng)當(dāng)是少陽膽熱內(nèi)迫陽明胃腸。少陽病涉及到少陽經(jīng)和少陽膽腑以及三焦，少陽受邪以后，它有個(gè)特點(diǎn)——常常是經(jīng)腑同病，這點(diǎn)我們到少陽病篇的時(shí)候，講少陽病的特點(diǎn)，第一個(gè)就是經(jīng)腑同病。太陽病經(jīng)表受邪和太陽病的腑證是分開的，陽明病，以后我們講陽明病的時(shí)候，陽明病的經(jīng)證、熱證和陽明病的里實(shí)證、腑證也是分開的。少陽病比較特殊，常常經(jīng)腑同病，所以這里的，172條的“太陽與少陽合病”是有太陽表證，同時(shí)又有少陽經(jīng)腑同病的臨床特征。少陽腑就是少陽膽，膽熱就特別容易內(nèi)迫陽明胃腸，如果膽熱犯胃的話，那就是我們通常所說的少陽病喜嘔多嘔的問題；如果膽熱下迫腸道的話，就是這里所說的自下利。對(duì)于少陽病來說是禁用汗法的，因?yàn)樯訇柺莻€(gè)小陽，是個(gè)弱陽，如果用汗法、用吐法、用下法，對(duì)于少陽的邪氣不能起到驅(qū)除的作用，只能白白的耗傷少陽的正氣。所以當(dāng)我們講少陽病的時(shí)候，大家就知道少陽有三禁——禁汗、禁吐、禁下。現(xiàn)在，太陽和少陽合病，明顯的是少陽邪氣重，膽熱內(nèi)迫而出現(xiàn)了下利，言外之意，太陽邪氣比較輕，那你單獨(dú)用汗法解太陽表邪就違犯了少陽的禁汗，所以在治療上，仲景用黃芩湯，以清膽熱為主，清膽熱，治熱利為主。這就是他用黃芩湯的道理。剛才我們說，膽熱內(nèi)迫胃腸，膽熱迫腸的話可以下利，膽熱迫胃的話可以出現(xiàn)嘔吐。所以，“若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。如果膽熱迫胃，胃氣上逆見到嘔吐的，那么就在黃芩湯的基礎(chǔ)上加上半夏和生姜——和胃、降逆、止嘔，這就是黃芩加半夏生姜湯的方義。應(yīng)當(dāng)說，黃芩湯這張方子，我們今天用得不是太多，因?yàn)樗乃幬锝M成，只有黃芩、芍藥、甘草、大棗。黃芩清膽熱，芍藥緩急解痙止腹痛，再加甘草和大棗甘緩和中，調(diào)和諸藥。所以這個(gè)方子呢，藥少力弱，今天用得很少，但是用黃芩，用芍藥，特別是用芍藥，在治療熱利，這是仲景給我們提供的一個(gè)很重要的經(jīng)驗(yàn)，所以后世張潔古有一個(gè)芍藥湯，他以芍藥湯來命名，言外之意就是以芍藥為主要藥物來治療熱利，我們?cè)诜絼├飳W(xué)過芍藥湯啊，來治療熱利，那是有很好的效果的。以上我們講了太陽變證中的熱證，其中梔子豉湯這類的證候，其中麻杏石甘湯這類的證候，在臨床上都是非常常見的，還有葛根芩連湯，治療痢疾，或者腸炎的初起，里熱下利兼有表證，這個(gè)證候也是非常常見的，應(yīng)當(dāng)是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。

太陽變證，或寒或熱，或虛或?qū)崳蛟谂K或在腑，變化多端，錯(cuò)綜復(fù)雜，所以舉完熱證的例子以后，下面就舉虛寒證的例子。虛寒證，我們先從上焦的心陽虛的證候談起，請(qǐng)大家打開講義第52頁，看原文64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”這個(gè)“冒”字，大家要查《詞源》，要查《康熙字典》，應(yīng)當(dāng)查什么部首？“冒”字查什么部首啊？（同學(xué)議論）有人說查“目”部，“目”部的話，《康熙字典》里沒有“冒”字，在《詞源》里也沒有“冒”字，它查什么部？有查“曰”部，“曰”部的話，《康熙字典》和《詞源》里也沒有“冒”字。想想還能查什么部首啊？啊？應(yīng)當(dāng)查“冖”部，《說文解字》里這個(gè)字怎么寫的呢？是這樣寫的。（板書）這個(gè)“冒”字是這么寫的。所以呢，《說文解字》它怎么解釋這個(gè)字呢，《說文》：“冒，冡而前也。”就是頭上蓋一個(gè)頭巾，連眼睛都蒙上，摸著黑兒，像我們小時(shí)侯捉迷藏一樣，摸著黑兒向前找東西，“冡而前”，蒙上頭，蒙上眼睛，摸著黑兒往前走，因此那，它就可以引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓，這個(gè)都是從“冡而前”的這個(gè)本義引申而來的，引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓，在《傷寒論》中，“其人苦眩冒”，“冒，眩冒，”就是頭暈?zāi)垦＃驗(yàn)轭^暈?zāi)垦６械酵纯啵@個(gè)就是指得腦袋上像蓋著個(gè)東西一樣，遮蓋著一個(gè)東西一樣，蒙蔽著一個(gè)東西一樣，你蒙上腦袋讓你去轉(zhuǎn)圈，讓你摸著往前走，有的人一會(huì)就頭暈了，因?yàn)樗胶飧惺д{(diào)以后他就會(huì)頭暈。所以這個(gè)“冒”就是當(dāng)頭暈?zāi)垦碇v。那么在這里，“其人叉手自冒心”，就是兩個(gè)手交叉按護(hù)、按壓在心前區(qū)，所以這個(gè)“冒”呢，就是按護(hù)、按壓的意思。發(fā)汗出太多，傷了心陽，為什么不傷脾陽，不傷腎陽啊？這和他的身體素質(zhì)有關(guān)，這個(gè)病人平素就心陽不足，所以汗多呢就傷了心陽，心陽不足，動(dòng)力不足，心臟失充，心臟失去了動(dòng)力的充盈。一個(gè)心臟的正常功能，既需要心陰滋養(yǎng)，也需要心陽來充養(yǎng)。動(dòng)力不充，他就出現(xiàn)了心跳心慌的癥狀。正因?yàn)檫@是一個(gè)虛性的癥狀，所以這個(gè)病人兩個(gè)手交叉按壓在心前區(qū)，動(dòng)都不敢動(dòng)。所以“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”，這描述的是一個(gè)心臟病心慌心跳忽然發(fā)作的一個(gè)被動(dòng)的癥狀。我們經(jīng)常看到一些老年人，一看到公共汽車來了，他就追車，追著追著，還沒有走到車站呢，往那兒一站，手就按壓在這，這就是個(gè)被動(dòng)***。所以是個(gè)心臟病的突然發(fā)作。虛則喜按，劇則拒按，那么現(xiàn)在兩個(gè)手交叉按壓在心前區(qū)，這也提示了是個(gè)虛證，用桂枝甘草湯來治療。桂枝甘草湯只有兩個(gè)藥，它的藥物組成是：桂枝四兩60g，甘草二兩是30g，要注意這個(gè)方子，“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服”一次吃下去。這個(gè)量用得是夠足的，夠猛的，為什么用這么大的量一次吃？他是為了急救心陽，是救急的，救急的方子，藥少力專，量大力猛。為什么不能常吃呢？你老給他吃這么大的量行嗎？不行。先讓他的心臟，唉，給他跳起來，然后后面慢慢的減量應(yīng)用，給他善后。辛甘化陽是我們?cè)谥v桂枝湯的時(shí)候，已經(jīng)引用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的話，說辛甘合化為陽，所以桂枝甘草湯這兩個(gè)藥組合起來在這里，它不是解表，不是用桂枝解表的功能，而是用的補(bǔ)心陽，溫通心陽，用它的這個(gè)功能。我們補(bǔ)心陽，用桂枝甘草；補(bǔ)脾陽，用甘草干姜；補(bǔ)腎陽，用附子干姜，如果肝胃兩寒，散肝胃的寒邪，用什么？肝胃兩寒，散肝胃的寒邪用什么？用吳茱萸和生姜。所以不同臟腑的陽虛寒盛，我們用藥是不同的。桂枝甘草湯，兩個(gè)藥相合，這是補(bǔ)心陽的最基本的方劑。這是我們第一次遇到頓服的方子，以后我們要特別注意，還有哪個(gè)方子是頓服。我們看看仲景頓服是在什么情況下，這個(gè)方子煮完了一次吃下去，然后我們來找出他的規(guī)律。下面我們看53頁的，這個(gè)，還是52頁的最后一行：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。“火逆”就是誤火，這個(gè)“逆”字我們?cè)?jīng)幾次講過，引用了《廣雅疏正》的話，說“逆，錯(cuò)也，亂也”。所以這個(gè)“逆”字是當(dāng)錯(cuò)誤的意思，“火逆”就是誤用火療，火療我們?cè)诘诹鶙l曾經(jīng)提到過，是指的像火針、火熨、火熏、火灸這類的，用火熱的療法，那么這類火熱的療法，治療沉寒痼冷的疾患，治療頑固性的寒虛痹證，那應(yīng)當(dāng)說是有療效的，但對(duì)于一個(gè)外感病來說，有時(shí)候用火療，特別是有熱的時(shí)候，用火療的***，來強(qiáng)迫發(fā)汗，那么就會(huì)造成不良的后果。“下之”是病人經(jīng)歷過瀉下的***，“因燒針”，燒針是火療的***之一，就是火針，結(jié)果經(jīng)過錯(cuò)綜復(fù)雜的治療，導(dǎo)致了心陽被傷，心主血脈是它的一個(gè)功能，心也主神志，那么心的這種神志，是靠心陽，靠心陰，靠心氣來充養(yǎng)的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就說過一句話，說“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，所以人的精神狀況，須要由陰陽氣血來充養(yǎng)，現(xiàn)在陰陽不足，那么心神就不能夠潛斂，潛水艇的潛，收斂的斂，心陽不足，心神不能潛斂，于是乎導(dǎo)致心神浮越而出現(xiàn)了煩躁，這種煩躁就是心里頭一種空虛的，就是我們通常所說的，好象是“沒抓沒落”的一種感覺，心神浮越的一種表現(xiàn)，這是心陽虛，心神失養(yǎng)，心神浮越，心神不能潛斂所造成的，所以用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。這張方子里頭，用桂枝甘草兩個(gè)藥辛甘化陽來補(bǔ)益心陽，再加龍骨牡蠣這兩個(gè)藥來潛鎮(zhèn)安神，所以它的功能是：補(bǔ)益心陽，潛鎮(zhèn)安神。你看這個(gè)方子的用量，桂枝用了一兩，甘草用了二兩，牡蠣用了二兩，熬，實(shí)際上在這里用的是煅牡蠣，牡蠣熬不是炒嗎，用的是煅牡蠣，龍骨用了二兩，“四味，以水五升”，就是1000ml，“煮取二升半”，那就是煮取500ml，“去滓，溫服八合”這是幾次治療量啊？三次治療量。所以折合成今天的量的話，桂枝一次才用了5g，甘草一次用了10g，牡蠣一次才用了10g，龍骨一次才用了10g，所以這個(gè)證候是一個(gè)很輕的證候，只是心陽虛，心神不能潛斂，有點(diǎn)沒著沒落的，一種這個(gè)注意力不能集中的，這么一種現(xiàn)象，或者說他是一個(gè)神經(jīng)衰弱。這樣來看，那個(gè)桂枝甘草湯證和桂枝龍骨牡蠣湯適應(yīng)癥，這兩個(gè)證候，哪個(gè)心陽虛損的程度嚴(yán)重呢？當(dāng)然桂枝甘草湯證，虛損程度更嚴(yán)重一些，如果我們從今天的角度來看，這是兩個(gè)不同的什么病呢？那個(gè)桂枝甘草湯證是心臟病的急性發(fā)作，是心陽虛，心主血脈功能的失常，它是個(gè)心臟病的急性發(fā)作，這個(gè)桂枝甘草龍骨牡蠣湯證呢，它是一個(gè)心主神志功能失調(diào)的一種表現(xiàn)，或者說是一個(gè)輕度的神經(jīng)衰弱，你看這個(gè)病你給他治也行，不治也沒大礙。所以一輕一重，一個(gè)是心主神志功能的失常，一個(gè)是心主血脈功能的失常，就把他區(qū)分得很清楚了。

我們接著看下邊的112條：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之”因?yàn)椴∪擞忻}浮，那是有表證啊，有表證就會(huì)有發(fā)熱，所以醫(yī)生呢，就用火療的***來強(qiáng)迫病人出汗，他認(rèn)為一出了汗那，這個(gè)病癥，熱就可以退，病情就可以緩解，由于用火療的***強(qiáng)迫病人發(fā)汗，結(jié)果就導(dǎo)致了亡陽，亡者，傷也，失也。就造成了陽氣的損傷，心陽損傷以后，出現(xiàn)了什么癥狀呢？驚狂，臥起不安。什么叫驚狂，因?yàn)樗P起不安，在睡覺的過程中，突然大叫一聲，或者是一個(gè)噩夢(mèng)，突然大叫一聲就坐起來了，就是因驚而似狂，什么叫驚狂啊，因驚而似狂。經(jīng)常是處于一個(gè)在睡眠狀態(tài)下，精神驚怍不寧，“驚”，豎心過來一個(gè)北京的京,“怍”，豎心過來一個(gè)昨天的“昨”去掉日字旁，驚怍不寧，精神驚怍不寧，睡著睡著覺，似睡非睡的時(shí)候，突然大喊一聲，大叫一聲“噔”一下起來了，沒準(zhǔn)兒開開門還跑出去，等他清醒了過來，你問他干嗎呢，他說哎喲，我剛才做了個(gè)噩夢(mèng)，所以因驚而似狂，實(shí)際上他不是狂，所以就把這種證候叫做驚狂，正因?yàn)樗畜@狂，下面才說“臥起不安”，哎，睡在那，剛剛似睡非睡的時(shí)候就給驚醒了，他有臥起不安的證候，他的病機(jī)是什么，是心陽被傷，心神失養(yǎng)，這段話我們剛才桂枝甘草龍骨牡蠣湯適應(yīng)證的內(nèi)容，煩躁的病機(jī)是一樣的——心神被傷，心神失養(yǎng)。但是，陽不足者，陰必乘之。當(dāng)陽氣虛的時(shí)候，就容易生痰、生水、生飲，所以痰水飲這些陰邪都是乘人體陽氣虛的時(shí)候，氣化機(jī)能低下的時(shí)候，水液代謝就容易失調(diào)，或者生痰，或者生水，或者生飲。對(duì)于這一條來說，是心陽虛，而導(dǎo)致了痰濁內(nèi)生，痰濁擾心，就進(jìn)而出現(xiàn)了精神癥狀，出現(xiàn)了驚怍不寧的這種精神特征。所以他不僅僅是心陽虛，心臟失養(yǎng)，心神不能潛斂，更有心陽虛之后，生痰，痰濁擾心，出現(xiàn)了精神驚怍不寧，所以在治療上，單用桂枝甘草龍骨牡蠣湯就會(huì)感到力不從心，所以就用了桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，那么桂枝去芍藥湯，我們前邊說過，去掉了酸斂陰柔的芍藥，剩下的這四個(gè)藥，就是純辛甘化陽的，溫補(bǔ)心陽的基礎(chǔ)方。加龍骨牡蠣，潛鎮(zhèn)安神，和桂枝甘草龍骨牡蠣湯中的龍骨牡蠣的作用是一樣的。很有意思的是，在這張方子里加了一個(gè)蜀漆，蜀漆是什么？蜀漆是常山的幼苗，常山是治療瘧疾的一個(gè)藥，但常山又有除痰、化痰、滌痰的作用，由于現(xiàn)在我們?cè)谒幏繘]有用常山幼苗入藥，藥房里找不到蜀漆，所以這個(gè)方子，如果確實(shí)要用蜀漆的話，我們就用常山就是了。問題在于，蜀漆也罷，常山也罷，吃完了容易使人惡心，容易使人嘔吐，所以我們要選擇化痰藥的時(shí)候，今天也大多不再用它，不再用常山，那么遇到心陽虛，心神失養(yǎng)，心神浮越，進(jìn)一步導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰濁擾心，驚狂，臥起不安的證候，我們用這個(gè)方子的時(shí)候，不用常山用什么，我們經(jīng)常配合溫膽湯來治療，陳皮、半夏、茯苓，方子里就有甘草，如果你還覺得不夠的話，你可以加瓜蔞這一類的藥。這是治療一個(gè)精神癥狀，精神驚怍不寧常用的一個(gè)方子。上述，我們談到的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，我們看看它的藥量：“右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升”可見他上述他開的藥量是三次治療量，那么一次治療量是多少？桂枝是15g，甘草是10g，生姜是15g，大棗是四枚，牡蠣是25g，蜀漆是15g，龍骨是20g，這個(gè)量和我們今天的常用量，一副藥的常用量大體是相近的。上述我們所講的三個(gè)治療心陽虛的方證，最重的是桂枝甘草湯證，它是心陽虛，心臟失充，出現(xiàn)了心慌心跳的急性發(fā)作，是心主血脈功能的失調(diào)，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、頓服；后面兩個(gè)方證，是心主神志功能的失調(diào)，一個(gè)就是一般的注意力不能集中，坐臥不寧，煩躁，這種在臨床上經(jīng)常見得到；后面那個(gè)呢，就是睡覺的時(shí)候，精神驚怍不寧，應(yīng)當(dāng)說，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證和桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，這兩個(gè)都屬于精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，它都屬于心主神志功能的失常，而桂枝甘草龍骨牡蠣湯證更輕一些，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證它的心陽虛的情況更重一些，更何況還兼有痰濁擾心，這樣我們就容易區(qū)別了。

關(guān)于心陽虛，還有一個(gè)方證，這就是117條，打開講義的54頁，“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也。”燒針就是火針，我們前邊曾經(jīng)說到過，古代用金屬針，纏上棉花，棉花蘸上這個(gè)棉油，點(diǎn)燃以后，燒令通赤，把這個(gè)針燒得通紅，有的書上特別說，如果針燒得不紅的話，那會(huì)害人，真的，燒得紅的話，那它刺進(jìn)去，那么扎得也快，拔得也快，這個(gè)它局部不會(huì)感染，如果燒得不紅的話，那簡(jiǎn)直是上刑，你想想是不是這樣，那簡(jiǎn)直是上刑，所以它會(huì)害人，也容易導(dǎo)致感染。“燒針令其汗”，你一看這個(gè)病人有發(fā)燒，不出汗，用火針，連針刺的這個(gè)***，再加上讓人一看見這個(gè)針以后就害怕，所以，人連精神上的恐?jǐn)z，帶針的這個(gè)作用，病人就出了汗了，結(jié)果造成了兩個(gè)并發(fā)癥，一個(gè)并發(fā)癥是每一個(gè)扎針孔的地方都被感染了，“針處被寒”，我們?cè)谇斑呎f過“謂邪而為寒，蓋古義也”還記得吧？所以寒就是代表邪，“針處被寒”就是針處被邪毒所感染，針處被邪毒所感染，它這個(gè)火針燒得不夠紅，表現(xiàn)是什么呢，“核起而赤”，核起就是腫起來了，有個(gè)硬結(jié)兒，“赤”，這不就是紅腫熱痛的表現(xiàn)嗎？扎了多少針？從后邊的治療來看，“灸其核上各一壯”，那說明他扎了好幾針，每一針都給感染了，所以才講“灸其核上各一壯”，他不是扎了一個(gè)部位，所以對(duì)于這種針處被感染，出現(xiàn)紅腫熱痛的現(xiàn)象，仲景怎么處理的呢？他用灸法，“灸其核上各一壯”，把這個(gè)小艾柱放在這里，點(diǎn)著了就得了，既然是用火針導(dǎo)致的紅腫熱痛，再用灸法，是不是違背常理啊？我們前面呢講灸法的時(shí)候曾經(jīng)給大家提到，古代的灸法，即使是保健灸，最少也得灸七壯啊，因?yàn)橐恢币哑つw燒成一個(gè)焦痂，使焦痂下面有增生，有滲出，有我們今天所說的炎性反應(yīng)，這樣才能夠***機(jī)體的免疫機(jī)能，調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫能力，調(diào)整機(jī)體的健康狀況，即使保健灸也需要灸七壯，如果是治病灸的話，會(huì)灸得，二七一十四，三七二十一，四七二十八得那么多，現(xiàn)在僅僅是灸一壯，所以這個(gè)灸法，充其量是一個(gè)熱敷而已，啊，充其量是個(gè)熱敷，這是仲景處理局部被感染以后出現(xiàn)紅腫熱痛的一種***——用熱敷。我們今天遇到這種情況，不有時(shí)候也用熱敷的***嗎？熱敷利于紅腫熱痛的消散，因?yàn)楦纳屏酥車难貉h(huán)，利于炎癥的吸收，利于消散。所以這個(gè)在臨床上大家要注意，有時(shí)候他實(shí)在局部太熱了，太疼了，我們臨時(shí)用一點(diǎn)冷敷是可以的，但是不能常用冷敷，冷敷常常導(dǎo)致這個(gè)炎癥，這個(gè)包塊不能吸收，不容易消散，而用熱敷呢倒容易吸收，容易消散，容易消退，這是第一個(gè)并發(fā)癥，每一個(gè)針孔處都被感染了，仲景采取了熱敷的一種***。那么第二個(gè)并發(fā)癥，由于用火針強(qiáng)迫病人出汗，再加上火針本身帶有一種精神的恐嚇和威脅，所以，汗多就容易傷心陽，心陽被傷，下焦寒氣上沖，就引發(fā)了奔豚。奔豚是古代的一個(gè)病名，豚是什么？豚是專指小豬。你在解釋這個(gè)“豚”的時(shí)候，必須注釋成小豬，大豬不能叫豚，大豬叫“彘”，你注釋的時(shí)候必須是小豬，有一個(gè)書上說“豚”就是豬，那注釋是不對(duì)的，“豚”是專指小豬。這是病人的一個(gè)自覺癥狀，“病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，這是奔豚這個(gè)病的臨床表現(xiàn)，病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，氣從少腹向上沖，沖到胃脘部，胃脘部有脹滿，有惡心的感覺；沖到胸部的時(shí)候，他會(huì)胸悶，憋氣，心慌，心跳；沖到咽喉部的時(shí)候，他會(huì)感到窒息欲死，就好像有人掐住了他的脖子，窒息欲死；還有極個(gè)別的病人，沖到頭部的時(shí)候，那么他就出現(xiàn)了突然的昏厥，不省人事，但這種情況不是太多，所以每次發(fā)作的時(shí)候，人就非常恐怖，可是發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)，這個(gè)氣又回歸本位，他什么感覺都沒有了，“復(fù)還止”，好如常人。到醫(yī)院去做各種檢查，沒有任何異常發(fā)現(xiàn)，所以西醫(yī)認(rèn)為這就是一種神經(jīng)官能癥，中醫(yī)就把它叫做奔豚。中醫(yī)為什么把它叫做奔豚？我想了很長(zhǎng)時(shí)間。在《傷寒論》和《金匱要略》里，導(dǎo)致奔豚的病機(jī)，一個(gè)是下焦寒氣上沖，心陽被傷，下焦寒氣上沖；還有一個(gè)，我們后面會(huì)提到，是心陽不足，水邪上沖；再了，是在《金匱要略》里提到的肝氣郁結(jié)，郁火上沖。寒氣上沖，水邪上沖，郁火上沖，這是《傷寒論》和《金匱要略》里頭關(guān)于奔豚的成因或者病機(jī)的分類，其中呢，水邪上沖而導(dǎo)致奔豚的最多見，水邪上沖的用苓桂劑；郁火上沖的用奔豚湯；而寒氣上沖的用我們現(xiàn)在講到的桂枝加桂湯。由于水邪上沖導(dǎo)致的奔豚在臨床上最多見，而在五行的歸類中，為什么他用豚來命名這種證候呢？而在五行的歸類中，豚屬于水畜，不是有五種動(dòng)物嗎？五畜嗎？五行就把自然界中所有的事物都分為五大類，就是這些家禽，家畜也分為五大類，其中這個(gè)豚在五行中屬于水，因?yàn)楸茧噙@種證候，水邪上沖最多見，所以把他命名為奔豚，我想這是從病機(jī)的角度來命名的。另外他用這個(gè)豚，小豬奔跑的時(shí)候常常是一跳一跳的，大豬走路的時(shí)候，常常是一步一步的走，走一步，哼三哼。所以我在農(nóng)村遇到一個(gè)奔豚的病人，他說他有氣從少腹向上沖，沖到咽喉，他就覺得他活不了啦，過上一會(huì)氣下去了，他又好啦。我說你這個(gè)氣兒往上沖的時(shí)候，是勻速直線運(yùn)動(dòng)啊，還是不勻速啊？他說那我明白你的意思，你是說這個(gè)氣兒往上沖的時(shí)候是不是走的均勻？他說不均勻，一拱一拱一拱……我心想，這正像小豬奔跑的時(shí)候，一跳一跳，一起一伏的這種狀態(tài)。所以，這恐怕也是把它叫做奔豚的一個(gè)原因。我后來又想，我說你這個(gè)氣的感覺是細(xì)細(xì)的一條線啊，還是占滿了整個(gè)肚子啊？他說氣不是細(xì)細(xì)的一條線，也沒有占滿了整個(gè)肚子，那么就像這么粗吧，他說，比了這么粗（比劃），你看，這么粗的話，不就像我們茶杯那么粗嗎？一股氣恩恩恩拱上來了，我這憋得就不得了，拱到這呢我就覺得我停止了呼吸，停止了心跳，實(shí)際上他心率加快了，拱到咽喉就覺得把我給憋死了，他就這么個(gè)感覺。我想想那個(gè)小豬的肚子也就是這么粗吧。所以他用豚來命名，你不能用大豬來命名，它的肚子盛不下。我想正是因?yàn)樵诓C(jī)上，水邪上沖居多，他用豚屬于水一類的水畜，用奔豚來命名，另外，它上沖的這個(gè)節(jié)律像小豬奔跑的形態(tài)，另外，這個(gè)氣的寬度像小豬腰部那么粗，因此，綜合起來，這是我的推測(cè)，古人沒有說把他叫做奔豚。奔豚這種病，今天西醫(yī)不知道它是什么病，所以把它叫做神經(jīng)官能癥。在這里治療奔豚怎么治呢？以桂枝加桂湯，在桂枝湯中把桂枝的量由三兩加到五兩，加重桂枝在這里有兩個(gè)作用，一個(gè)是加強(qiáng)溫補(bǔ)心陽的效果，有時(shí)候我們也說溫通心陽，另外桂枝本身也有降逆平?jīng)_的作用，所以桂枝加桂湯里頭桂枝的作用不是解表，而是溫通心陽，降逆平?jīng)_。這樣，桂枝在傷寒論中有幾種用法呢？首先是解表邪，在桂枝湯里，在麻黃湯里，在大小青龍湯里，在葛根湯里用桂枝都是解表邪的；那么其次是補(bǔ)心陽，在桂枝甘草湯里，桂枝甘草龍骨牡蠣湯里，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯里，還有桂枝去芍藥湯里，以及桂枝加桂湯里，都用它來補(bǔ)心陽；再一個(gè)是用它來降沖氣，桂枝加桂湯里，除了用桂枝補(bǔ)心陽外，還用它平?jīng)_降逆來降沖氣；桂枝還有一個(gè)作用就是開結(jié)氣，哪一個(gè)方子用桂枝開結(jié)氣呢？就是我們前幾次講到的那個(gè)桃核承氣湯，桃核承氣湯是治療太陽表邪入里化熱，和血結(jié)于下焦的太陽蓄血證，它的這個(gè)證候是熱邪和下焦的熱邪初結(jié)，熱邪重而且急，瘀血?jiǎng)倓傂纬桑鰺峄ソY(jié)。所以桃核承氣湯它以調(diào)胃承氣湯為底方，以邪熱為先導(dǎo)，加桃仁來化瘀，但是它畢竟是血熱互結(jié)，在一派寒涼藥之中，用了一個(gè)溫通的桂枝來開血熱凝結(jié)之氣，利于活血化瘀，這是我們已經(jīng)講到的方劑中，桂枝就有這么一個(gè)作用，解表邪，補(bǔ)心陽，降沖氣，開結(jié)氣。以上我們談完了關(guān)于心陽虛的臨床證治實(shí)際上涉及到了四個(gè)方證，桂枝甘草湯的適應(yīng)證，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證和桂枝加桂湯證。那么這四個(gè)方證都是心陽虛的，只不過桂枝甘草湯證它治療的那個(gè)心陽虛是一個(gè)心臟病，是一個(gè)心主血脈功能的失調(diào)，而后邊的這三個(gè)方證，它所治療的這個(gè)心陽虛，它所涉及到的是心主神志功能的失調(diào)，都屬于神經(jīng)官能癥，神經(jīng)衰弱一類，這我們?cè)谂R床上應(yīng)當(dāng)能夠區(qū)別清楚。心陽虛的證候我們就談完了。

下面我們就談一談陽虛兼水氣的證候，我們先給陽虛兼水氣的證候開一個(gè)頭，在生理情況下，下焦是一個(gè)水液代謝的重要場(chǎng)所，所以要腎陽的溫煦功能正常，腎陽的溫煦功能正常，那么下焦的水液就能夠正常的氣化，正常的參與水液代謝，它就不至于產(chǎn)生水邪，所以呢，水液的代謝呢需要腎陽的溫煦功能正常；還需要有脾陽的運(yùn)化功能正常，脾主運(yùn)化，既運(yùn)化水谷精微也運(yùn)化水濕，所以脾在水液代謝過程中，中焦的脾陽也是具有重要作用的，所以古人把脾比作攔河的大壩，只要脾陽不虛，下焦就不會(huì)有水邪，即使有水邪，脾陽這個(gè)攔河的大壩的阻攔也不會(huì)導(dǎo)致水邪的上沖，在《傷寒論》中，關(guān)于水液代謝失調(diào)的，還涉及到心，強(qiáng)調(diào)心陽的鎮(zhèn)攝功能。下焦是水液代謝的重要場(chǎng)所，水液要參與正常的代謝，需要心陽心火在上焦的鎮(zhèn)攝，這是在《中醫(yī)基礎(chǔ)》里沒有提到的，也就是說心陽不虛，對(duì)水液代謝起到一種鎮(zhèn)攝的作用，下焦的水邪就不能夠上沖，一旦心陽虛，鎮(zhèn)攝不力，下焦就會(huì)有水邪上沖，一旦脾陽虛，運(yùn)化無力，下焦的水邪也會(huì)上逆，一旦腎陽虛，溫煦功能失調(diào)，下焦也會(huì)產(chǎn)生水邪，然后水邪就會(huì)泛濫，所以我們以下要講的水氣病，涉及到了，從正氣的角度，涉及到了心陽虛的，脾陽虛的和腎陽虛的。那么心脾腎三臟陽氣虛衰造成的水氣病，我們?cè)谂R床治療上，用方是不一樣的，各有其方，那么這些具體內(nèi)容我們下次課再講。

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